复发性口疮是一种临床常见病,相当于西医学中的复发性阿弗他溃疡,其临床特点为口腔黏膜出现圆形或椭圆形的小溃疡面,具有周期性、复发性特点。部分患者由于口部疼痛,影响日常进食及言语交流,更有甚者因疼痛剧烈而影响睡眠,或停药则发,或旧疮未愈新疮即起,临床较难治愈。“口疮”之名首见于《素问·至真要病变大论》:“岁金不及,炎火乃行……民病口疮。”对于口疮,中医多从火热论治。如《圣济总门录·口齿门》载:“口疮者,由心脾有热,气冲上焦,熏发口舌,故作疮也。”清代何廉臣认为“凡伏热温热皆是伏火”。正虚是伏邪的基础,脾胃虚弱之人火伏中焦,遇时则致口疮复发。
全国名中医刘启泉长期致力于脾胃病的临床诊治工作,熟读经典,法仲景,遵东垣,提出“一降、二调、三结合”治疗脾胃病的学术思想。对于复发性口疮,刘启泉亦有独特见解,认为疮为浊毒所聚,从浊毒论治口疮疗效显著。浊毒是一种可以损害人体脏腑、经络、气血、阴阳的致病因素,同时也是脏腑功能失司,气血运行失常,机体代谢物质不能及时排出,积聚体内而化生的病理产物。浊毒之邪耗气伤血,胶着难解,不易祛除,浊毒不清,口疮难愈。
辨治经验
刘启泉治疗复发性口疮以化浊解毒为要,并在此基础上兼顾口疮形态及发病部位,辨证施治,多措并举,内外同治,配合日常调护,治调相合,使浊祛毒解,口疮可愈。
内治
化浊解毒,敛疮生肌以浊毒实邪为主的口疮色鲜红、痛剧,舌红、苔黄厚腻,脉弦滑,治宜化浊解毒、敛疮生肌,以化浊解毒愈疮方加减治疗。该方由石菖蒲、广藿香、石膏、黄芩、黄连、防风、白芷、芦根、白茅根、地榆、儿茶组成,方中石膏清热解毒,石菖蒲、广藿香芳香化浊,清热以削毒势,化浊以畅气机、助毒解;黄芩、黄连既可增强清热解毒之功,又能燥湿以助化浊;防风、白芷一取风能胜湿之意,二取其透邪外出之功;芦根、白茅根为常用药对,芦根入气分以清热,白茅根入血分以凉血,二者合用甘寒清热且无伤津之弊;加用地榆、儿茶敛疮生肌、解毒,既可祛邪,又不致于敛疮之际闭门留寇。诸药合用,浊毒可消,口疮可敛。
浊邪偏重者,加豆蔻、砂仁增强化浊功效;热毒明显者,加金银花、栀子清热解毒;伴咽痛者,加冬凌草、连翘以解毒利咽;兼有牙龈肿痛、便秘者,加大黄、牛膝,大黄与上方黄芩、黄连相伍,清泻三焦之火,上清热毒,下泻肠腑;阴虚者,增性平之女贞子、墨旱莲;若为老人发病,伴腰膝酸软,可加杜仲、泽泻,既可增强祛浊泄热之效,又可补益肝肾;若为儿童发病,脾胃功能较弱,多加布渣叶清热与消滞共举;创面大而深者,可加白及增强敛疮生肌之功。
浊毒难清,辅以益气口疮反复发作者,创面色淡红,疼痛较轻或昼轻夜重,兼见体倦乏力,纳呆,舌暗淡、苔白腻,脉细,宜在化浊解毒的同时辅以益气之品,以化浊解毒益气方加减治疗。该方由石菖蒲、佩兰、砂仁、半边莲、石见穿、黄柏、白芍、茯苓、山药、太子参、黄芪、甘草组成,方中选用性平之石见穿、半边莲、佩兰为君,清热解毒、芳香化浊,祛邪而不伤正;臣以茯苓、山药、太子参、黄芪补中益气,既可扶正托毒外出,又能生肌促疮愈合;白芍养血合营、缓急止痛,砂仁醒脾培土,黄柏清泄湿热,甘草和中解毒,砂仁、黄柏、甘草三药相合,取古方封髓丹之意,既助君药化浊解毒,又增臣药补中之力。诸药相合,共奏益气解毒之功。
刘启泉强调,此类患者虽有正气损伤,然体内余毒未清,切不可妄投滋补厚腻之人参、党参之品,而当择清补之生黄芪、太子参、茯苓、山药之类,以防滋腻助邪。同时酌情辅以少量行气之品,比如入中上焦之陈皮、紫苏叶,又如偏入中、下焦之青皮、枳壳。刘启泉临证常配对使用生黄芪与升麻,升麻具升散透发之性,可助黄芪益气托毒之力;对于口疮反复发作伴腹泻的患者,茯苓可用至30g以健脾淡渗利浊;乏力、口干口渴、舌苔乏津者,为浊毒伤津耗气所致,可加山茱萸、北沙参养阴生津。
疮疡不敛,佐以活血口疮因肉腐而生,肉腐由血败而成,血败为浊毒碍血运行所致。浊毒内蕴,血行受阻,或膜络失养,溃而成疮,或血瘀败坏,腐而成疮。疮疡不敛者,创面暗红,舌质紫黯,或有瘀点瘀斑,脉细涩,宜在化浊解毒的基础上佐以行血活血之品,旧血祛则新血生,膜络得营血濡养,则可生肌敛疮;口疮疼痛不甚者,刘启泉常选牡丹皮、红景天活血化瘀。浊毒由热甚所化,瘀血因浊毒而生,性寒之牡丹皮即可凉血助毒解,又可活血利瘀祛。红景天既可益气以助血行,又能扶正以助毒解;口疮疼痛明显者,刘启泉常选延胡索、丹参、赤芍凉血活血止痛,且喜与川芎、当归相伍为用,补血助疮敛,活血助邪祛,补而不滞,行而不伤,增强祛瘀之功;若患者病程较久,瘀血较重,可加用醋莪术、三七以增强活血化瘀之力。莪术既入气分,又入血分,可破血行气散瘀,气血同调;三七既可活血定痛,又能化瘀生新,另有补虚强壮之功,祛邪与扶正兼顾。活血药物的用量需要灵活掌控,量过大易致创面出血,量小而功效不及,中病即止,切不可过用、久用。
局部诊察,辨位选药刘启泉认为口疮的发病与多个脏腑相关,不同部位的口疮治疗侧重亦不相同,宜在化浊解毒的基础上辨位选药。溃疡发生于舌尖、舌下者多由心火偏亢引起,可加连翘、灯心草、淡竹叶等清心火;《珍珠囊》载:“连翘之用有三:泻心经客热,去上焦诸热,为疮家圣药。”灯心草、淡竹叶性寒,可清泄心火,亦常用于治疗心火上炎之口舌生疮;溃疡发生于两颊及上颚,舌红、苔黄,脉弦者,多为肝火旺盛,加青黛、预知子;青黛功擅泻肝胆、散郁火,预知子有疏肝理气、清热活血之效,二者相合,肝气得疏,郁火可除。尤其适用于口疮伴肝气不舒或肝郁化火者;溃疡发生在唇、龈,舌红、苔黄腻,脉滑数者,多为胃火炽盛,加大青叶、石膏(可用至30g)。大青叶苦寒,既能走气分,又能行血分,可清泄胃火,凉血解毒;溃疡发生在口腔后部或舌根部,舌红、少苔,脉细数者,多为肾阴亏损,虚火灼津,可加用生地黄、玄参等性寒入肾经之品,既可养阴清热以泄虚火,又能凉血解毒免滋浊毒。
外治
中医外治法治疗复发性口疮操作简便易行,方法多样,临床常用的外治方法有含漱康复新液、蒲黄粉涂擦患处等,止痛敛疮效佳,但终为“急则治其标”之“权宜之计”,故易复发。刘启泉依据复发性口疮的病机特点,选用耳穴贴压方法,配合内治,标本同治,疗效肯定。
穴位贴敷疗法亦为刘启泉治疗复发性口疮的常用外治方法。将开郁化滞之吴茱萸,芳香化浊之茵陈、藿香,泄火解毒之石膏、冰片,发散透达之细辛等药研末调膏,制成药饼,贴于涌泉、内庭、劳宫等穴。涌泉可调理脏腑、引热下行,内庭可清热泻火、理气止痛,劳宫主治口舌生疮。脾胃热盛者加解溪;心火亢盛者加巨阙;肝火偏旺者加太冲、行间;阴虚火旺者加太溪、照海。此外还可进行三伏贴及三九贴的治疗,以改善体质,防止口疮复发。
刘启泉在中医基础理论的基础上,结合临床实际,研制出适合不同体质的代茶饮,日常服用可预防口疮复发。湿热体质者,予罗勒、冬凌草、淡竹叶代茶饮以清热解毒、芳香化湿;气郁体质者,予陈皮、佛手、白梅花代茶饮以平肝和胃、理气开郁;阴虚体质者,予黄精、芦根、麦冬代茶饮以养阴生津。
典型医案
患者张某,男性,48岁。初诊日期:2018年10月24日。患者口疮反复发作3年,曾用口腔溃疡贴、维生素C等治疗,但口疮此起彼伏,时轻时重。患者平素嗜食辛辣之品,7天前饮食不节后口疮复发,症见:口疮,舌尖、舌下、颊侧各1处,色鲜红,灼热疼痛;胃脘痞闷,口干口臭,心烦,纳可;寐差,大便2日一行,质干;舌红、苔黄厚腻,脉滑数。
诊断:(浊毒内蕴,胃火炽盛型)复发性口疮(西医称为复发性阿弗他溃疡)。
治法:化浊解毒,清胃泻火。
方药:石菖蒲15g,黄连12g,生石膏30g,广藿香15g,防风9g,生大黄6g,连翘12g,牡丹皮10g,麦冬15g,栀子15g,儿茶9g。7服。每日1剂,水煎服。
同时予耳穴贴压治疗,取耳穴心、口、舌、神门、耳尖、肾上腺、皮质下、内分泌、耳甲4区,嘱患者每日按压4~5次,以出现酸麻胀痛感为度,3天换1次药。
10月31日二诊:服药7服后,舌尖、舌下口疮已愈合,颊侧虽未愈合,但红肿之势较前减轻;胃部无明显不适,口臭明显减轻,仍有口干,心烦有所好转;大便每日1次,质可;舌红、苔薄黄腻,脉滑数。在上方基础上,加浙贝母15g,生石膏减量至10g。7服。继予耳穴贴压。
11月7日三诊:颊侧溃疡愈合,无明显口臭,口干好转;舌红、苔薄黄,脉滑。于二诊方基础上,去生石膏、生大黄,连翘减至6g,加黄芪15g。7服。
患者药后无明显不适,继服14服。后予蒲公英3g,罗勒5g,石斛3g,开水冲泡代茶饮,并嘱其清淡饮食。随访3个月,口疮未再复发。
按患者平素饮食不节,嗜食辛辣,导致脾胃酿生湿热,日久化浊成毒,郁而化火,伏于脾胃,上蒸于口,故见口中多处口疮。此案患者口疮系由胃火炽盛、浊毒内蕴所致,故重用石菖蒲、广藿香醒脾运脾、芳香化浊,生石膏、黄连清胃泻火解毒,以达脾胃同治、浊毒并清之期;辅以清心泻火之连翘、祛风胜湿之防风、凉血活血之牡丹皮,给予邪祛之通路,以助化浊解毒之功;佐以栀子清心火除烦,麦冬养阴生津,大黄泻热通肠,儿茶敛疮生肌止痛。诸药相合,有化浊解毒、清泄胃火之功。另予耳穴贴压治疗,内外合治,泻火解毒,养血安神,扶正祛邪,疗效更佳。刘启泉认为泻火解毒要中病即止,过多应用峻猛之药,恐伤及津液,故在二诊收效时去苦寒之物,加顾护津液之品。三诊时患者溃疡已愈,考虑口疮反复发作者多与正气亏损、无力抗邪有关,故加黄芪扶助正气、驱邪外出。内外同治,配合日常调摄,疮疾可愈,随访3个月未见复发。(陈天鸽 王彩云 孙建慧 李娅 韩雪飘 王盼 河北中医学院 张纨 河北中医学院附属医院)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
(责任编辑:刘茜)