南征从毒论治消渴肾病

南征对于糖尿病及其并发症的治疗和研究颇有建树，针对糖尿病肾病率先提出了“消渴肾病”中医病名。南征主张从毒论治糖尿病肾病，提出“毒损肾络、邪伏膜原”的病机理论，确立了益肾解毒、通络导邪的治疗法则，并创立治疗糖尿病肾病的经验方“消渴肾安汤”。

国医大师、长春中医药大学附属医院教授南征长期从事中医内科教学、临床、科研，学验俱丰，在学术上坚持读经典、做临床，坚持辨证求因、审因论治及中西医综合治疗。尤其对于糖尿病及其并发症的治疗和研究颇有建树，针对糖尿病肾病率先提出了“消渴肾病”中医病名。南征主张从毒论治糖尿病肾病，提出“毒损肾络、邪伏膜原”的病机理论，确立了益肾解毒、通络导邪的治疗法则，并创立治疗糖尿病肾病的经验方“消渴肾安汤”。

提出“毒损肾络、邪伏膜原”病机理论

中医古籍中并无与糖尿病肾病相对应的病名记载。南征与国医大师任继学经过大量文献研究，根据《圣济总录》中对“消肾”的阐述，如“消肾，小便白浊如凝脂，形体羸弱”“消渴病久肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”等，认为本病中医命名应为“消渴肾病”，这对本病病名中医溯源的认识有重要意义。

南征在临床诊治消渴肾病方面积累了丰富的经验，早在1999年就开始关注毒损肾络与糖尿病肾病机理研究。结合古今相关文献的学习，提出毒损肾络是糖尿病肾病的病机关键，而从解毒通络入手治疗糖尿病肾病取效甚佳。并于2001年首次系统阐述糖尿病肾病“毒损肾络”病机假说——“毒损肾络是糖尿病肾病的病机关键，邪阻肾络，郁久蕴毒，深滞于浮络、孙络、缠络，致肾元亏虚，肾之体用俱病是糖尿病肾病迁延难愈的根本原因。毒、虚并存，正邪交争是糖尿病肾病的基本病理。”

此后，南征在临床中反复验证该假说，并在科研上积极寻找现代医学证据，使其日臻完善，并于2012年提出消渴肾病诊治新论——“消渴日久不愈，散膏（病位，相当于胰腺）损伤，升降出入不行，输布水精失调，布散脂膏失常，三焦气化受阻，脂膏堆积，痰浊、湿热、瘀滞互结成毒邪，其毒邪盘踞伏于膜原，如鸟栖巢，如兽犬藏穴，药石所不及，久伏不出，损伤膜原，随其气迁，毒邪从气街处而入，经咽喉损肾络，肾之体用皆损，肾间动气大伤，气血逆乱而成消渴肾病。”首次将“膜原”“气街”“咽喉”概念引入消渴肾病病机理论中，是对消渴肾病“毒损肾络”病机理论的进一步完善和发展。南征针对该病机，提出以解毒通络、益肾达邪为治疗大法。随证立法组方，标本兼顾。“毒损肾络、邪伏膜原”病机理论的提出拓宽了中医防治消渴肾病的新思路。

在中医学中，毒邪含义广泛，除“热盛化火成毒”的传统中医学毒邪含义之外，凡是对机体生理功能有不良影响的物质均可称之为“毒”。毒邪不仅指单一、具体的致病因素，更代表着一种病势胶着、顽固不愈的致病因素。糖尿病患病日久，机体产生的痰浊、湿热、瘀滞、水饮等病理产物堆积日久，互结成毒，既是病理产物又是新致病因素。此种毒邪可以随经脉侵入肾络，损伤肾脏。

南征提出糖尿病肾病的致病毒邪可以细分为热毒、湿毒、瘀毒、浊毒，临床中可单独或相兼出现。“肾络”是络脉由经脉支衡别出又逐层细分，纵横交错并遍布全身，分布在肾脏组织间的网络系统，属于络脉系统的一部分。叶天士言：“凡人脏腑之外，必有脉络拘绊，络中乃聚血之地。”国医大师任继学指出，络脉有阴络、阳络、系络、浮络、孙络、缠络等，是一个遍布全身内外如环无端、流注不已的循环系统，是脏腑内外整体性协调联系的重要组织结构。糖尿病肾病引起肾小球弥散性硬化，肾小球是由无数的毛细血管网络组成，这种结构基础与中医学中络脉沿经布散、纵横交错、从大至小成树状、网状分布的特点极其类似，提示肾小球病变与络病的关系密不可分。

糖尿病演变数年后，从肾小球、肾血管到肾间质，几乎均有肾脏受累。一旦发生肾损害，出现持续性蛋白尿则病情不可逆转，往往进行性发展到中末期肾衰。目前现代医学对该病的病因及发病机理尚未完全阐明。南征认为，糖尿病肾病的病机关键是“毒损肾络”，并贯穿于本病始终。其具体演变过程为素体肾虚，糖尿病病变日久，痰浊、湿热、瘀滞等病理产物在体内日久互结成毒，毒性攻冲走窜，耗人津血，久病入络、久病及肾，循经入络波及肾脏，依附、结聚、蕴结于局部，损伤肾络，同时又聚集为患，导致毒邪再生，形成恶性循环，影响肾络的气血运行和津液的输布，致肾之血络痰结肿胀，肾体受伤，肾用失职，从而形成糖尿病肾病。

创效验方消渴肾安汤

毒损肾络，肾元亏虚，肾之体用俱病是糖尿病肾病迁延难愈的根本原因。因此，益肾解毒、通络导邪是治疗消渴肾病的主要途径。消渴肾安汤是南征在“毒损肾络”病机理论指导下，结合多年临床实践创立的治疗糖尿病肾病的效验方。

消渴肾安汤药物组成：榛花、酒大黄、土茯苓、黄芪、黄精、覆盆子、金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶、甲珠、血竭、丹参、槟榔、草果、厚朴。气阴两虚兼瘀毒证加人参、枸杞子、熟地黄；脾肾阳虚兼瘀毒证加制附子、淫羊藿、紫河车、菟丝子、肉桂、小茴香；肝肾阴虚兼瘀毒证加麦冬、五味子、墨旱莲、熟地黄、沙参、枸杞子、当归、川楝子、生地黄；心肾阳衰证加附子、肉桂、葶苈子；阴阳两虚兼瘀毒证加冬虫夏草、鹿角胶、玉竹；湿浊瘀毒证加藿香、竹茹、姜半夏、白豆蔻；痰浊兼瘀毒证加天竺黄、黄药子、瓜蒌、胆南星；气滞血瘀兼瘀毒证加郁金、虎杖、益母草。

本方独特之处在于选用了《温疫论》达原饮之草果、槟榔、厚朴，充分重视毒邪、膜原、咽喉等在消渴肾病中不可忽视的作用。结合“毒损肾络”病机理论及消渴肾病的发病过程，本方大体可分为以下四类中药。

解毒通络类糖尿病肾病之致病因素为“毒”。中医之“毒”泛指对机体生理功能有不良影响的物质。糖尿病日久，痰、湿、瘀、郁、热等各种病邪不能及时化解，便会循经入络波及肾脏。有鉴于此，南征应用榛花解毒消肿止痛；大黄清热解毒，推陈致新；土茯苓解毒除湿、通利关节。现代研究发现，榛花具有降低血糖的作用；酒大黄能显著降低尿素氮，促进尿素和肌酐排出体外，纠正其脂代谢紊乱并减少尿蛋白；土茯苓能降低血肌酐及尿素氮，减轻高尿酸血症的肾损伤，三药相伍为君。

扶正益肾类肾为先天之本、水火之宅，又为一身阴阳之根本，百病所由生。先天禀赋不足，肾元虚疲，加之后天调摄失宜、毒邪伐正，则病势日深。南征认为糖尿病肾病为本虚标实之病，毒邪互结为标，肾体不足为本。在此基础上，运用黄芪益气升阳、扶正抗毒；黄精补气养阴、益肾生血；覆盆子益肾固精、平补肝肾。现代研究发现，黄芪对缓解尿蛋白有一定疗效，黄精能显著抑制血糖过高，覆盆子能抗炎、抗氧化、降血糖，三者共用为臣。

化瘀通络类叶天士言：“百日久恙，血络必伤……经年宿病，病必在络……久则血伤入络。”清代唐容川《血证论》中提到“凡血证，总以祛瘀为要”，糖尿病肾病为糖尿病日久造成肾络损伤，其必有瘀血盘踞成毒损伤肾络，因此，南征应用丹参活血化瘀通络，甲珠以“搜剔”肾络，血竭以散瘀毒。《素问》言“邪客于足少阴之络，令人咽痛”，毒邪侵犯咽喉，循经至肾络，瘀久化热，故又用紫荆皮活血消肿通经，木蝴蝶利咽解毒，金荞麦清热祛瘀解毒，此6味共用为佐使。

导邪通络类南征认为，造成糖尿病肾病缠绵不愈的原因是毒邪盘伏肾络，深滞于肾之浮络、孙络、缠络，其病位最深最下，犹如鸟之栖巢、兽之藏穴，非一般药石所能及，因此治疗本病需要加入导邪一环。明代吴又可《温疫论》记载：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败。”南征借用此3味加入方中，为导引之药。

消渴肾安汤诸药配伍，共奏益气养阴、活血化瘀、解毒通络、益肾达邪之效，攻补兼施，扶正祛邪，协调五脏气血阴阳，通肾络、解肾毒，起到标本兼治的作用。

上下同治、内外并举以截断病势

消渴肾病的治疗与咽喉关系密切。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”本病病位在肾，咽喉为足少阴肾经所过之处，是传变的关键，枢机之所在。咽喉上通口鼻，下联肺脏，当外感六淫之邪侵入咽喉，邪气久留，盘踞不除而成毒，日久毒邪循经至肾，肾的封藏功能失司，引起气血逆乱，伤及肾间动气，终伤肾之体用。毒邪久伏膜原，失肾元真气之固护，命门失于温煦，毛脉无固血之力，血液外渗，形成血尿；肾封藏失司，脾失升清之职，精微物质外漏而形成蛋白尿。故利咽解毒以治标，益肾通络以治本。利咽解毒常用药物为金荞麦、木蝴蝶、马勃等。马勃具有清咽利喉、散瘀消肿之功。金荞麦有清热解毒、排脓祛瘀之功，木蝴蝶清肺利咽、疏肝和胃，二药合用清热利咽、解毒通络，为南征运用清咽利喉法治疗消渴肾病常用药对，体现“下病上治”之法。

水毒症是消渴肾病持续恶化的证候表现。南征认为，本病的发生发展主要是由于消渴日久，造成水邪蓄积，湿浊、痰、瘀、毒壅聚，发为水毒症。本病与肺、脾、肾关系密切，以肺脾为标，肾为本，各脏均体用为病，终至衰竭，肝失疏泄、肾元不固而成肾厥之候，治疗应以解毒通络、辟秽泻浊、益肾固元为法，用药方式以灌肠为佳。灌肠药物常用土茯苓、大黄、附子、厚朴、枳实、金银花、牡蛎等，土茯苓用量可达100g，疗效佳。《本草正义》载土茯苓可“利湿祛热毒，解毒降浊”，用量宜大。本灌肠方为大黄附子汤加减，是“温阳泄毒法”的代表。方中大黄为君药，清热解毒，破积滞，通腑降浊，行瘀血；附子为臣药，大辛大热，配合大黄，二者起到寒热并进、攻补兼施的效果，并可温补肾阳，促使浊毒的排出以及血液瘀滞的清除，达到标本兼治、扶正祛邪之功效；枳实行气导滞，助大黄祛瘀血、热毒、湿浊之邪；厚朴具有行腑气、逐浊导滞之功；金银花清气分热，解血分毒；牡蛎能够固精收涩，可清瘀泻滞而无伤肾中精气之虞。诸药合用，可清化湿浊、消瘀导滞，达到解毒通络之效。（刘世林 孙健 长春中医药大学  鲍鹏杰 米佳 何泽 长春中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）