童安荣治慢性肾炎蛋白尿经验

全国名中医童安荣是宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院主任医师，在慢性肾脏病治疗方面积累了丰富的临床经验，认为慢性肾小球肾炎（CGN）的病机错综复杂，多因各种原因导致脾肾功能失调，升降开合失常，清阳不升，浊阴不出下窍，湿毒血瘀储留体内而造成，所以健脾补肾是根本。在诊疗中，童安荣顺应万物生长之规律，重视调畅机体气机的升降，利用药物的四气五味，升降浮沉之药性，配合五脏六腑的生理特性，因势利导，用药于临床，取得良好的疗效。

CGN属于中医的“水肿”“虚劳”“肾风”等范畴，主要临床症状蛋白尿属于中医所说的精微物质，多由于脏腑亏虚，统摄无权，精微物质失之运输和封藏而丢失，随下窍排出形成，中医称之为尿浊。在临床上蛋白尿往往很顽固，久治不易消失且容易复发。如《素问·通评虚实论》云：“精气夺则虚。”持续性蛋白尿，一方面说明患者肾脏损害，脏腑亏虚，统摄无权；另一方面，长期蛋白尿导致患者免疫力低下，容易遭受外邪的侵袭，加重机体病情发展。所以有效控制蛋白尿对治疗CGN至关重要。

脾肾与蛋白尿关系

《素问·上古天真论》云：“肾藏真阴而寓元阳。”“受五脏六腑之精而藏之。”肾为先天之本，靠后天水谷精微的充养则肾精充足，保证肾脏发挥正常的生理作用。肾主蛰，主藏精，主纳气，主司水液代谢强调了肾脏的潜藏、封藏、闭藏的生理特性，若肾精不足，肾气无力统摄体内津液，使其无故流失，当固摄作用失常，该升不升，该降不降，其精微物质随尿液排出则形成蛋白尿。

脾为后天之本，气血生化之源，脾健才能将水谷精微化生为精气血液运输到五脏六腑发挥濡养作用。脾性喜燥而恶湿，脾气虚弱，运化体内水液无力则易生湿，湿邪困脾，健运失职，统摄无权，清阳不升，浊阴不降，精微物质不能正常向外向上宣散于周身，下注膀胱，则出现蛋白尿，即“中气不足，溲便为之变”。临床常见面浮肢肿，神疲乏力，尿中大量泡沫，蛋白尿反复不消，面色晦暗，大便溏薄，舌苔白腻，脉弱等证。《医门棒喝》云：“脾胃能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵耳。”《医碥》云：“下焦为中土之根，肾命为水火之本。”阐明脾主运化水湿又须肾阳的温煦蒸化，肾主水液代谢也需要脾气的制约，可见脾肾相辅相成，共同发挥升清降浊的作用。

治法治则

宣发肺气法临床很多患者常因外感风邪而导致肾炎复发，急性肾炎初期、慢性肾炎急性发作多属风热者，症见起病急骤，突发浮肿，始见头面，后遍及全身，小便短少，口干咽痛，或伴有恶寒发热，舌红苔薄黄，脉浮数等，童安荣常用麻黄连翘赤小豆汤随症加减，以疏风清热，宣肺利水。肺为华盖，为水之上源，主宣发肃降，通调水道。当肺气郁闭，宣发肃降失职，水液代谢紊乱，可出现小便不利、面浮肢肿等症，故治疗应先宣发肺气，肺气得宣，上焦开发，水道通调，小便得利，水肿自消，又能使水谷精微得以正常运行，蛋白尿好转，此为提壶揭盖法在CGN治疗中的有效应用。

补肾健脾法慢性肾炎，顾名思义其病位主要在肾，主要表现为肾气虚，肾阴虚，肾阳虚和气阴两虚。古代很多医家尊崇温补肾阳之法，而童安荣认为，现在临床治疗慢性肾炎蛋白尿多是中西医结合，患者长期服用糖皮质激素，多表现为阴虚症状，且长期蛋白尿致体内蛋白流失，精微物质丧失，久病又耗气伤阴，因此阴虚才是本质，阴损及阳则临床可见畏寒，浮肿诸证。如果治疗时只是一味地温补，必重伤阴，加重病情恶化，应该重视阴阳并补，阴阳平衡。正如明代张景岳认为：“阴阳原同一气，水为火之主，水即火之源，水火原不相离也。”《景岳全书》因此主张补肾应阴阳水火互配，即补阳配以滋阴，勿使补阳过于温燥；补阴配以扶阳，勿使阴精过于寒凉。并提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭。”黄鼎坚常用金匮肾气丸，六味地黄丸，左归丸，右归丸加减。常用药为熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶等。阴虚重者加入龟板胶、川牛膝为左归丸，重在滋阴补肾，添精益髓。阳虚重者加肉桂、附子、杜仲、当归为右归丸，重在温补肾阳，添精止遗，气虚不固者，加芡实，桑螵蛸，覆盆子等。

补肾健脾临床主要有三方面的原因：①脾气虚，清阳不升，运化无权是造成蛋白尿的主要原因之一。②过多服用补益的药物，壅碍脾胃，易生他疾。③“诸湿肿满，皆属于脾”，湿邪是慢性肾炎的主要病理因素。常有“湿邪不除，蛋白难消”的说法，临床常见患者有蛋白尿的同时，伴有肌酐、尿素氮轻微升高，就是因为湿毒内生，浊阴不能出下窍所致，且湿性重着黏腻，缠绵难愈，致蛋白反复难消。因此补肾的同时，健脾化湿，清热解毒也是关键。

黄鼎坚在治疗中以补肾健脾、清热利湿为治则，常用补中益气丸，参苓白术散辨证加减，常用药物：藿香、佩兰、党参、白术、茯苓、甘草、车前子、苍术、黄柏等。

活血化瘀法《黄帝内经》治疗水肿的常用方法，以“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”为治疗大法。“去菀陈莝”就是指疏肝解郁，祛瘀生新之意。瘀血内阻是CGN贯穿病程始终的病机。其瘀血形成的主要有两个方面的因素：①因实致瘀，肺、脾、肾三脏功能失调，水停气滞，血脉不畅致瘀。②因虚致瘀，因CGN病程冗长，久病必虚，而出现气、血、阴、阳之不足。肝藏血，主疏泄，肝虚则气机失畅，气滞血亦滞，则治疗血瘀时勿忘疏肝，黄鼎坚常运血府逐瘀汤加减以祛瘀生新，常用丹参配伍鬼箭羽活血通络，泽兰化瘀利水。现代实验证明鬼箭羽可抑制肾小球炎症与免疫反应；丹参味甘微苦，可活血祛瘀，凉血消痈，除烦安神，《妇人明理论》中称“一味丹参，功同四物”。活血化瘀中药抑制促纤维化细胞因子分泌及抑制纤维细胞增殖、活化，抑制细胞外基质聚积和促进其降解，从而阻止肾内微型癥积形成及肾脏纤维化，同时，活血化瘀中药也有抗炎和调整免疫作用。

典型医案

王某，女，39岁，2014年11月26日初诊。诉腰痛乏力反复发作一年余，加重2周。曾经市级医院初步诊断为“慢性肾小球肾炎”，给予口服“肾炎康复片”等对症治疗，病情尚平稳。2周前患者劳累后腰酸乏力加重，尿中有丰富泡沫，查尿常规：尿蛋白（PRO）（++），尿隐血（BLD）(－)，24h尿蛋白定量1634mg。现症见：腰酸乏力明显，休息后可缓解，面浮肢肿，头晕眼花，纳食欠佳，夜寐差，小便泡沫丰富，昼夜尿量约1500ml左右，大便略干，舌质淡暗，苔薄白，脉弱。

诊断：（脾肾两虚，湿瘀互阻型）慢肾风（西医称为慢性肾小球肾炎）。

治疗予肾炎康复片、阿魏酸哌嗪片及中药联合治疗。中药以经验方加减：白术15g，黄芪30g，茯苓20g，神曲10g，山药20g，酸枣仁20g，远志12g，砂仁10g，丹参30g，生地20g，柴胡12g，枳壳15g，党参15g，石韦20g，山茱萸15g，车前子30g，怀牛膝15g，桑寄生15g，木瓜15g，乌梢蛇15g。10服，每日1服，水煎，早晚分服。嘱饮食清淡，优质低蛋白低盐饮食为宜，禁食海鲜、羊肉、辛辣刺激制品。

用药10天后，患者腰酸缓解，颜面四肢肿势减轻，大便畅，夜寐安，其余症状均有改善。此后又随症加减坚持用药2月后，诸症明显减轻，查尿常规示：PRO(+)，病情稳定。嘱患者继续坚持用药，慎起居，忌劳累，节劳欲，避风寒，控制盐摄入量，疾病有望康复。（杨芸 宁夏医科大学  宋丽 宁夏回族自治区银川市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）