学术与临床

扫一扫 二维码
  • 您当前的位置:首页>>学术与临床
  • 用心若镜 不将不迎 王庆其诊治心身疾病思想发微

    时间:2023-8-10 15:30:00  来源:中国中医药报  作者:李兆健  浏览:

    “用心若镜,不将不迎”的诊治思想包括两个层次内涵:一是站在哲学的高度,从人的本质出发,把握心身疾病的诊治原则;二是“用心若镜,不将不迎”的诊疗过程。

    •“用心若镜,不将不迎”要求医生在诊疗中不被自身认知、情感或外界诱惑所干扰,以自然、平和、开放的态度如明镜般准确地观察患者的情况,作出恰如其分的反应。

    王庆其先生是上海中医药大学终身教授、博士生导师,上海市名中医,第五、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,长期从事《黄帝内经》教学研究、中医药治疗脾胃病及心身疾病研究,学验俱丰。笔者有幸跟师学习,获益匪浅,现将王庆其老师在心身医学研究基础上形成的“用心若镜,不将不迎”的诊治思想进行探讨。

    现代学者马中说:“一切学问,做到顶点便会遇到哲学。一切学说,只有到达哲学的高度才能够相互融会贯通。”哲学本质上是人理解人、人认识人的理性活动,同时又对具体学科进行理论指导。王庆其深谙此理,明确指出目前的医学常陷入狭隘的还原论的窠臼,患者往往被视作疾病的载体、生病的机器,临床诊治的对象变为具体的疾病甚至病灶,忽视了对患者人性的关注、人格的尊重,更忽视了社会环境、个人行为及生活、认知方式等因素对疾病发生及转归的影响。

    中医学是人学,是以人为研究对象的一门学说,所以临床医学实践不能局限于人与机械、人与药物、人与生物监测数据等的问题,需回归到哲学的高度,基于对人性的理解与关怀来解读人的生命与健康。心身疾病也被称为心理生理障碍,是指由心理因素引起、以躯体症状为主要表现的疾病,心身疾病的治疗一直是个棘手的问题。在长期临床实践中,王庆其形成了独特的“用心若镜,不将不迎”的诊治思想。

    “用心若镜,不将不迎”,语出《庄子·内篇·应帝王》,原文谓:“圣人之用心若镜,不将不迎,应而不藏,故能胜物而不伤。”王庆其赋以新的意义,它包括以下两个层次的内涵。

    站在哲学的高度,从人的本质出发,把握心身疾病的诊治原则

    医学本质上也是一种普遍的人类的自我关怀,表现为对人的尊严、价值、命运的维护、追求和关切,它关注的最高目标是人类的价值和精神表现。因此,从哲学的高度和视角出发诊治心身疾病尤为重要,只有这样才能不被患者纷繁复杂的症状和现象所干扰,拨开迷雾洞察其本质,有的放矢地展开工作。

    重视终极关怀与死亡恐惧

    人类是迄今为止宇宙间一切生命现象的最高级存在形式,是唯一知道自己会死亡的生物。我是谁、我从哪里来、我到哪里去,成为古今中外永远的疑问和困惑。

    生与死是最重要的生命现象,是每一个人必须面对的。由于二者的紧张关系在现实生活中不断让人痛苦、悲哀和焦虑,所以,从人的本质出发,在医疗实践中必须重视人的终极关怀问题。终极关怀问题,其实质就是解决人的死亡恐惧。死亡恐惧贯穿一生,因而成为人类的核心恐惧,并成为一切困惑的源头,这种恐惧常常深藏在内心深处。

    由于先天禀赋、幼年教养或成长过程的差异,每个人的体质、人格特点、认知反应模式各不相同,当他们在现实生活中遇到各种困难或应激时,心理或生理会相应产生自身特有的应对和反应,其中一部分人虽努力调整,失衡的心身状态仍无法恢复,此时就会诱发心身疾病。

    治病必求于本。“人之情,莫不恶死而乐生”(《灵枢·师传》),与躯体疾病不同,死亡恐惧与心身疾病的发生、发展密不可分。一部分心身疾病虽然表现为对健康的过度关注,但本质就是对死亡的恐惧。此外,患者由于发病后出现的各种躯体不适,导致原来被压抑的死亡恐惧悄悄地浮现,与导致心身疾病的直接心理因素(情志因素)叠加在一起,增加了治疗的阻力和困难。因此,王庆其始终强调在心身疾病治疗中要重视患者的死亡恐惧。《素问·灵兰秘典论》云:“心者君主之官,神明出焉”“故主明则下安”“主不明则十二官危”。死亡恐惧这个核心问题解决了,生命的意义得以建立,解决其他心理问题的难度会自然下降甚至迎刃而解。

    心身疾病的治疗当以情志治疗为主,药物治疗为辅

    “情志过极,非药可愈,须以情胜……《内经》一言,百代宗之,是无形之药也。今考神良之医士十一事,明者触类而通之,则术在我矣。”(《医方考·情志门第二十七》)

    与一般躯体疾病不同,当代众多研究证实,心身疾病单纯地采用药物治疗往往是不够、甚至是无效的,而非药物的情志治疗,却可以发挥积极的作用。

    “欲治其疾,先治其心,必正其心,乃资于道。使病者尽去心中疑虑思想,一切妄念,一切不平,一切人我悔悟……慨然领悟,顿然解释,则心地自然清净,疾病自然安痊。能如是则药未到口,病已忘矣。此真人以道治心,疗病之大法也。”王庆其赞赏《东医宝鉴》这段精辟论述,在心身疾病的治疗中坚持以情志治疗为主、药物治疗为辅的治疗原则。

    心身疾病的治疗必须以人为中心

    心身疾病的治疗以情志治疗为主,它通过人与人、心与心之间的交流进行,要求以人为中心,聚焦人的精神心理,摈弃对疾病和症状的过度关注。以人为中心,从以下三方面着手:

    首先,要改变观念。诊治心身疾病在帮助患者的同时,也会促进医家对生命、人生意义的理解与领悟,有助于提升其自身的境界,所以它不是单向获益的过程,而是医患双方共同成长的过程。

    其次,要正确认识诊治过程中医患双方的作用。人体是一个高度自洽的有机体,本身存在一个调控系统,具有自我防御、自我抗病、自我修复、自我调节四大功能。任何疾病治疗成功的前提条件,就是患者拥有以上四大功能,医生的作用只不过是帮助患者激活本身的潜能。正如《素问·汤液醪醴论》曰:“病为本,工为标,标本不得,邪气不服,此之谓也。”医生的治疗措施只有通过患者的“神机”才能发挥其治疗作用,即标本相得,邪气乃服。患者是内因,是治疗的主体,起决定性的作用;无论是情志治疗还是药物治疗都是外因,在治疗中居于次要的地位,都要通过患者的潜能这个内因方能起作用。因此,在治疗疾病过程中,不仅要时刻注意患者对治疗的反应情况,更要关注患者所在的家庭、社会及自然环境,以及患者本身的文化程度、经历、职业、体质等诸方面的内容。医生必须综合考虑,否则单纯针对疾病的一般表现进行治疗,而不去考虑影响患者发病的各种情况,往往难以取得最佳疗效。每个人都有自己独持的生活经历、价值标准和应对方式。若医生以自己的价值观去诊察、评估患者的心理或心身障碍,往往离题千里。因此,医生必须保持充分的节制,客观、中立地对待患者的心理问题,避免陷入个人成见的泥潭。

    最后,要重视医患关系这个特殊的人际关系。心身疾病的诊治以情志治疗为主,情志治疗主要是通过人际关系进行,所以建立良好的医患关系对心身疾病的治疗至关重要。除了医生必须掌握高超的医术外,医生是一个怎么样的人在心身疾病的治疗中起着关键作用,它集中体现在以人的价值为核心价值的职业精神,专注于生命的价值和对个体自由及尊严的尊重,并处处体现在医疗实践活动中人性化的处理方式。王庆其认为,高明的医生首先是一个活泼泼的人,然后才是专家学者,其内在的善心和显露于外的善行、仪表风度、言谈举止,构成了独特的人格魅力,润物细无声地感染、影响着患者。他在和患者心与心的交流中,不会直接干预,而是以平和的心态、谦逊的态度启发、引导、鼓励患者发挥潜能。

    “用心若镜,不将不迎”的诊疗过程

    “用心若镜,不将不迎”指人的心识若真正平静,就像湖面水波平静后澄清如镜,会得到一种特殊感知能力,大大超越通常的感官能力,能够映现万物景象。这种境界并不是一种被动的、消极的状态,而是一种主动的、积极的状态。它要求我们要有清晰的内心,正确地理解和应对外界事物,以及通过自然的方式去呈现和影响事物的发展。医生主动调摄,持之以恒,时刻保持这种状态,物来则鉴,在诊疗中既不会被自己的知识和认知情感蒙蔽,也不会被外界的诱惑所干扰,以自然、平和、开放的态度如明镜般准确地观察患者的情况,作出恰如其分的反应。这个诊疗过程可以概括为以下三个阶段。

    整体把握

    整体把握源自中医整体观,又在此基础上有所提高和发挥,综合了整体思维、辩证思维、意象思维、直觉思维的诸多特点。

    当患者进入诊室,心身疾病的治疗就开始了。医生迅速放空自己,进入一种空静、澄澈的状态,完全投入其中,只感知,不判断,不知觉。一下子捕捉到整体的状态,就如一张全息照片,包含了患者年龄、社会地位、身体状态、情绪等所有信息,但是不分别、不思考,因为部分之和不等于整体。

    仔细观察

    在整体把握的基础上进入仔细观察阶段,也可称为悬浮式注意。

    事物的深层变化不仅可知,而且可用,这些隐藏极深的变化并不孤立,会随条件变动而发生相应变化。所以领悟力强的医生便可根据外在线索,迅速洞察患者心身问题的本质,甚至于外在变化尚未引动其内在变化之际,便可超前预测,作出相应应对,即所谓“请言神,神乎神,耳不闻,目明心开而志先,慧然独悟,口弗能言,俱视独见,适若昏,昭然独明,若风吹云,故曰神。”(《素问·八正神明论》)

    这种仔细观察后的悟性,不仅有助于领悟患者的问题,更有助于医生体认自己和自我情感分析,适度控制治疗中自身的情感反应,秉持超然的心态,防止将自己的价值观投射或强加于患者。

    应机呈现

    机,在禅门中原指受教法所激发而灵活的心性,或契合真理的关键和机宜,此处是指恰当的时机和契合点。

    “大道至简”,在情志治疗中让当事人明白某种道理很容易,但如何让他去体验却很困难。

    《素问·疏五过论》曰:“医不能严,不能动神,外为柔弱,乱至失常,病不能移,则医事不行……”医生所采取的任何形式的治疗方法,一定要使病者在心理上有切身的感触、触动,改变其不良的心理类型特征,通过神动而引起身应,以此调整生理活动,进而达到治疗目的。有时虽有神动,但不足以或者已不可能引起身应,其治疗也不能产生应有效果。所以把握干预的时机非常重要。

    “医者意也”,《易经》也有“寂然不动,感而遂通”之说,它取决于医生的灵感思维。通过整体把握、仔细观察后,洞察了患者心身疾病的根源,启发、引导其进行新的体验或探索,使患者理解自己并产生某种认知上的觉悟。一句妙语,往往出人意料,隽永悠长。但这种妙语并非是医生早已暗藏于胸,可以说是一种灵感,临场应答,随机应变,自然呈现,它需要渊博的知识积累、丰富的实践经验以及创造性思维的能力。诚如国医大师裘沛然先生所说,一个医生能不能采用精神抚慰治疗,不仅仅是一个医疗技术问题,更是一个职业道德的问题。王庆其作为裘沛然先生的学术继承人,始终把老师的教诲铭刻五内。王庆其认为,心理治疗实际上是医生与患者心灵的交流,是一个灵魂召唤另一灵魂的过程。

    当然,“用心若镜,不将不迎”的诊疗过程,还包含着王庆其卓有成效的辨证施治、处方用药,但笔者学识浅陋,虽忝列师门多年仍无法领悟其精蕴所在,故在此暂不多加阐述。

    总之,“用心若镜,不将不迎”的诊疗思想是建立在“此心光明,亦复何言”(王阳明语)基础上,从哲学高度出发对生命的理解和解读,对心身疾病的治疗具有普遍的指导意义。(李兆健  上海中医药大学)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)