麻黄升麻汤：发越郁阳，清上温下，调和营卫

《伤寒论》厥阴病篇被近代医家陆渊雷称为“千古疑案”，历代医家对其中所载之麻黄升麻汤的见解更是百家争鸣。麻黄升麻汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”当代中医学家程门雪早年评注《伤寒论》麻黄升麻汤时，认为其“方杂不纯，药不符证，非真无疑”，到后来再次评注该条“前谓此方之误甚明，今觉不然，记于下：此证为下焦虚寒当温之候甚明。所可异着，则在咽喉不利、唾脓血一证耳……其药似杂乱而实不杂乱，纵非仲景师方，亦后有贤得之作，未能一概抹煞也。”

真伪之辨

历代医家对麻黄升麻汤是否为仲景方争论不休，各执一词。持否定观点者以清代柯韵伯为代表，他认为“其方味数多而分量轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也”“且用药至十四味，犹广罗原野，冀获一兔，与防风通圣等方，同为粗工侥悻之符也”。其观点对后世产生了较大的影响，陆渊雷在《伤寒论今释》麻黄升麻汤证后，辑录柯韵伯、丹波元简、山田宗俊、汪机数家引文，一致否定本方为仲景方，此外，当代医家任应秋、郭子光等亦持否定观点。但绝大部分医家持肯定观点，认为本方是仲景之学集大成之方。《医宗金鉴》言：“仲景故以此汤主之，正示人以阴阳错杂为难治，当于表里上下求治法也”。徐灵胎认为：“此乃伤寒坏症，寒热互见，上下两伤，故药亦照症施治。病症之杂，药味之多，古方所仅见，观此可悟古人用药之法。”《伤寒寻源》誉此方“盖热不清则津不复，阳不升则津不固，错杂之邪，以错杂之药解之，先圣立方之精如此”。刘渡舟亦认为：“麻黄升麻汤寒热兼治，外宣阳郁之邪，内滋肺胃之阴，既清上而又温下，务使阴阳自和则病愈。”

《伤寒论》载113方，《金匮要略》载205方，除去重复的共计280方，乃医圣“勤求古训，博采众方”而成，并非全为原创。《汉书·艺文志》记载了医经七家和经方十一家，张仲景智慧地将以上两大体系的代表作《黄帝内经》和《汤液经法三十二卷》传承发展，结合创新，将“病”“证”融合，开创了以“辨……病脉证并治”为纲目的六经体系；将理、法、方、药融合，开创了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为特色的辨证论治体系。麻黄升麻汤虽药味繁多，看似驳杂无序，实则补泻兼施、寒热并用，临诊用之得当则效如桴鼓。因此，没有必要争论是否仲景之方，只要有效就当用之不疑，否则便是舍本逐末。

溯源探赜

《伤寒论》原名《伤寒杂病论》，成书后因战乱散佚，经西晋王叔和整理为十卷，后唐代孙思邈编入《备急千金要方》《千金翼方》称之《伤寒大论》，至宋代林亿等加以校正分为十卷，即世称“宋本《伤寒论》”。在“宋本”中，麻黄升麻汤被编入“辨厥阴病脉证并治第十二”，其中宋代之前有关麻黄升麻汤的条文散见于《脉经》《小品方》《外台秘要》《千金要方》《千金翼方》等著作中，然所在篇目分类各不相同。王叔和将其收入《脉经·卷七·病发汗吐下以后证第八》，陈延之在《小品方》中将其编入“治冬月伤寒诸方”，王焘《外台秘要》不仅载有此方，并引《小品方》云“此张仲景《伤寒论》方”。孙思邈《千金要方》将其归属于“伤寒方下·伤寒杂治第十”，直至《千金翼方》将其收入“伤寒下·厥阴病状第三”，尔后便被收入“宋本”《伤寒论》厥阴病篇中流传至今，因此，从文献来看麻黄升麻汤当为仲景之方。

麻黄升麻汤的流传对后世方剂发展影响深远，如唐代孙思邈《千金要方》所载之千金葳蕤汤，宋代《太平惠民和剂局方》中的升麻葛根汤，金元时期李东垣《内外伤辨惑论》中的升阳散火汤、补中益气汤以及升阳益胃汤，《东垣试效方》中的普济消毒饮，清代王维德《外科证治全生集》中的阳和汤等名方均可从中窥得麻黄升麻汤的组方思路。现代医家在后世各家方剂发展基础上，在临证中更是多有发挥。如仝小林认为麻黄升麻汤的用药特色在风药的运用，将本方用于郁火证，尤其郁火之重症但见阳气郁滞、火毒上攻、脾胃虚弱之病机，随症加减化裁，疗效显著。近年来，有关麻黄升麻汤的临床报道渐多，治疗范围不断拓展，广泛应用于治疗呼吸系统、消化系统、心血管系统等各科疾病。

证机析要

伤寒六七日，表里俱实者，应先解表再攻里，若表解而兼有里证，则当攻里。表邪不解，而反大下，正气益虚，脾阳受损，邪气内陷，入里化热，而致寒邪束表，阳气郁闭，上热下寒，虚实夹杂之证，清代高学山明确指出“此亦太阳误下之坏病”。

“寸脉沉迟”，为误下后表邪内陷，阳气郁而化热，郁热之极的表现。成无己认为：“大下之后，下焦气虚，阳气内陷，寸脉迟而手足厥逆，下部脉不至。”清代沈目男认为：“故脉不至，斯非虚寒脉绝之比，即东垣谓下部无脉，木郁是也”，有医家提出“下部脉”是趺阳脉，但麻黄升麻汤所载证候与“趺阳脉不出，脾不上下，身冷肤硬”之证不符，故趺阳脉之说欠妥。根据“脉有三部，尺寸及关，荣卫流行，不失衡铨”之说，“下部脉”当为尺脉，“不至”当为阳气郁遏、不能外达所致，阴阳气不相顺接，故伴有“手足厥逆”。邪气内陷上焦，阳气郁积胸中，热盛肉腐化脓，故见咽喉不利，唾脓血。咽喉为上焦之门户，肺胃气机出入之通道，至于唾脓血部位在肺、胃或咽喉，历代医家也有争论。成无己认为是肺痿“在厥阴随经射肺，因亡津液，遂成肺痿，咽喉不利，而唾脓血也”；沈目南认为是喉痹“邪冲于上，则咽喉不利，痹着喉间营血，故唾脓血，乃发喉痹之谓也”。脓血的来源虽各执一词，但均反映了上焦郁热、津液耗伤、热盛肉腐之病机。脾阳受损，下焦虚寒致“泄利不止”。该证复杂，用药过简势难兼顾，正如尤在泾所析：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实，故难治。”

方药解读

《伤寒论》中治疗上热下寒、寒热错杂的方剂，除了麻黄升麻汤外，还有栀子干姜汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等。通过“抓主证，析病机”在临证中辨别异同，在杂乱无章的主诉中找到主要证候群。针对相似的病机，不仅要识别共同点，更加关键的是要抓住鉴别点，同中求异，才能准确地遣方用药。具体到麻黄升麻汤证，除了上热下寒、寒热错杂的共同点外，与其他方证的主要鉴别点就在于其有“寒邪闭郁阳气”的病机特点，要重点关注如新感外邪、恶寒畏寒、无汗少汗等证候群，才能做到有的放矢，取得良效。

麻黄升麻汤证有以下特点：首先，以寒邪束表、阳气郁闭为主，方以麻黄配升麻为君，剂量最重，麻黄用至二两半，一散一升，共奏发越郁阳之功，使“火郁发之”，方后注“汗出愈”，亦可佐证寒邪郁闭为主要病机，得汗出则错杂之邪尽解。其次，以方测证，本证当上热甚而下寒微，方中大队清热养阴、解毒利咽之品，如升麻、石膏、知母、黄芩、当归、天冬、玉竹、白芍等，尤以升麻、当归剂量为重，均用至一两一分；而温中健脾药味少且剂量小，干姜、白术、茯苓仅用六株。再次，升麻为本方特色用药，既能发散郁热，又能解毒利咽，仲景用于阳郁化热之“咽喉痛、吐脓血”。现代药理研究表明，其能有效抑制金黄色葡萄球菌等，具有解热、消炎、镇痛作用，为治疗咽喉要药。

麻黄升麻汤体现了仲景“合方辨证”“合方治疑难”的证治思路，将药物组成总结为：麻黄升麻白虎桂，白玉苓姜芩天归。麻黄合石膏宗“越婢汤”发越郁阳、宣清并用；升麻、石膏、知母、黄芩宗“白虎汤”清上焦肺胃之热、解毒利咽；桂枝合芍药寓“桂枝汤”调和营卫、助麻黄解表散寒；干姜、白术、茯苓、甘草合为“理中汤”温中健脾、祛寒化饮；玉竹、天冬、当归滋阴润肺养血，兼防发越之弊，整方宣、清、温、补合用，共奏发越郁阳、解表散寒、清上温下、调和营卫之功，则寒热错杂可解也。

典型医案

案一：干燥综合征

患者，女，51岁。患干燥综合征5个月余。2019年12月12日就诊，5个月前因“口干伴灼热感”就诊于大连医科大学附属第二医院，行双侧唾液腺放射性核素检查示：摄取功能受损，排泌功能大致正常，诊断为干燥综合征。患者口干不欲饮，口腔灼热感，舌边痛，右侧咽痛，胃脘不适，夜间胃饥疼痛，反酸烧心，嗳气早饱，畏寒无汗，自觉脚凉，食欲可，大便正常，尿频尿不尽，夜尿1～2次，寐差，绝经5年，舌红苔薄黄，脉弦细。

方用麻黄升麻汤加减：炙麻黄5g，升麻5g，生石膏50g，知母10g，黄芩15g，黄连7.5g，生地黄25g，牡丹皮15g，玉竹15g，天冬15g，当归15g，桂枝15g，炒白芍25g，栀子10g，柏子仁15g，鸡内金25g，大腹皮15g，枳实15g，14剂。

二诊：口干好转，仍入睡难，舌脉同前，去枳实，增石膏至75g，加酸枣仁35g，21剂。

三诊轻微口干，无口腔灼热感，无舌痛咽痛、无胃痛反酸、无畏寒脚，眠可，二便可，病情稳定，守方加减巩固疗效。

按干燥综合征是常见的免疫系统疾病，主要累及外分泌腺如唾液腺和泪腺，表现为口干、眼干、关节疼痛等。本例患者辨证为阳气郁闭，胃火伤阴。起病虽无外感亦无误下，但平素畏寒无汗、自觉脚凉，符合“阳气郁闭、上热下寒”的病机，故用麻黄配升麻宣发郁阳，桂枝配白芍调和营卫；口干咽痛、口灼舌痛，符合“胃火伤阴”的病机，故用石膏、知母、栀子清胃泻热，玉竹、天冬、当归滋阴降火；黄连、升麻、生地黄、牡丹皮为清胃散主药，加强清胃凉血之功；胃饥反酸、嗳气早饱，故用鸡内金、大腹皮、枳实行气宽中、消食化积，改善胃肠动力；加柏子仁助眠兼润燥。二诊诸症好转，增大石膏用量以加强清泻郁火之功，加酸枣仁养心安神助眠。三诊仅余轻微口干，效不更方，维持治疗。

案二：面部烘热

患者，女，42岁。面部烘热2年余。2019年4月6日就诊，自觉面部烘热，皮肤潮红，口咽干燥甚，饮水可解，喜饮温水，口苦心烦，手心灼热，夜间加重，身畏寒无汗，月经尚调，纳眠可，大便干燥，舌淡暗，苔薄，边有齿痕，脉沉细。

方用麻黄升麻汤加减：炙麻黄5g，升麻5g，生石膏100g，知母5g，赤芍15g，玉竹15g，茯苓25g，黄芩15g，天冬15g，当归10g，柴胡10g，酒大黄10g，生地黄25g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：面部烘热、口咽干燥好转，仍心烦、手心热，身畏寒无汗、腰腹部尤甚，脐周遇寒则肠鸣，大便通畅，舌脉同前，加牡丹皮15g，栀子10g，桂枝15g。21剂。

三诊：面部烘热、潮红明显好转，手心发热亦缓解，轻微口咽干燥，上半身微微汗出，畏寒缓解，舌脉同前。去酒大黄，14剂。此后随证加减治疗3月余，病情缓解。

按患者面部烘热感2年余，证见面部烘热、潮红、口咽干燥，且身畏寒无汗，符合“阳气郁闭、郁而化热”的病机，故用麻黄、升麻发越郁阳，石膏、知母清泻郁热；渴欲饮水、手心灼热、夜间加重，属热邪伤阴，故用赤芍、玉竹、天冬、当归、生地黄滋阴降火；口苦心烦，病久肝气不畅，郁而化火，故用柴胡、黄芩仿小柴胡汤意调畅气机、清透郁热；喜饮温水、大便干燥，当为脾虚津亏肠燥，故不用桂枝、干姜、白术等温燥之药，单用茯苓淡渗健脾，加酒大黄、生地黄仿增液承气汤意，通腑兼能泄热。二诊诸症好转，仍心烦、手心热，加栀子、牡丹皮清心凉血降火，畏寒加重、脐周肠鸣，加桂枝温建中焦；三诊诸症缓解，大便通畅，去酒大黄。巩固治疗，得收全功。

案三：《陈逊斋医案》所载之表邪内陷，触动喉痰旧疾案

李梦如子，曾二次患喉炎，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退。邀余诊，切脉未竟，已下利两次。头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无。

诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤，黄连阿胶汤，苦酒汤，皆不满惬意；复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人更出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走肠间，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组织，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗；有苓，术，干姜化水，利小便，所以止利，用当归助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利炎膜。明日，即可照服此方。

李终疑脉有败征，恐不胜麻，桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也。后果愈。（本期主讲者：全国名中医白长川，大连医科大学附属第一医院胡旭阳赵亮整理）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）