黄煌用柴胡类方经验

黄煌系全国名中医、国家中医药管理局龙砂医学流派代表性传承人，是著名的经方派专家。行医近40载，尊古而不泥古，临证善用柴胡类方治疗脑系疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、心血管系统疾病等多种疑难杂症，尤善用小柴胡汤合方解决多病因、多病位、多病机的杂证，且临床疗效卓著。笔者有幸跟师学医，现将黄煌用柴胡类方经验整理介绍如下，以飨同道。

临证经验

•当代时方

现代人熬夜增多，感官刺激量大幅增加，生活、工作压力越来越大，加之饮食不节、劳累过度，导致肝肾阴精暗耗、正气受损、精气不足，即血弱气尽，加之易急躁易怒，肝失条达，肝郁化火则导致气机郁滞。因此亚健康是现代人的常态，症多见头晕、不寐、头痛、纳呆、外感、郁证等。此类症候群几乎累及人体所有脏腑，内有而气弱，外有则邪实，正邪交争于半表半里、胸胁之间，郁而生热，则胸胁苦满；邪热波及心神，则心烦；累及胃腑，则呕、默默不欲饮食，邪热伤津，则渴；向下波及肠道，则腹中痛；邪热结于胁下，则痞硬；波及肺，则咳，为少阳证。此类症状正是柴胡类方的适应症。柴胡类方以调畅气机为主要作用，治疗疾病范围广泛，既可用于外感六淫，又适用于饮食不节、情志过极等多种内伤杂病；既能治疗肝胆系统疾病，又可改善胃肠功能，还能调节志类疾病，或伴有气滞、火郁、痰阻湿蕴、血瘀等，此皆为柴胡类方证。此类方剂可使气机畅达，脏腑气血归其位、安其宅而病愈，故很多医者一生只用柴胡方加减化裁用药，临床疗效亦不俗。

•谨守病机

柴胡类方是以柴胡为主药的一系列方剂，其中包括小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤等，临床应用最多的是以小柴胡汤为基础的一系列加减化裁方剂。小柴胡汤作为所有方剂的母方，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕为小柴胡汤四大主症。欲把握小柴胡汤证，当先了解其核心病机，张仲景说“但见一证便是，不必悉具”，其临证变化空间很大，但黄煌认为四大主症均提示了一个核心病机，即半表半里的热证，也可以认为是正气已弱、正邪交争的虚实夹杂证，少阳经络内系于胆腑与三焦，伤寒派认为少阳多指胆腑，因为胆为清净之腑、中正之官，黄煌创立的新三焦理论，认为属手少阳的三焦为气血津液运行的枢纽，临证首先应该考虑其通畅与否。总之，少阳主枢，枢为气血津液升降出入的交通枢纽，半表半里者，表里之枢也，枢机不利，百病生焉。故小柴胡汤证就是枢机不利证，小柴胡汤的主要作用为清郁热、利枢机。《神农本草经》云：“（柴胡）主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，本经所述柴胡性以降为主，但如今早己证明柴胡更多具有升发疏肝散表之性，柴胡有升有降、有散有疏又有清，可治疗气郁及火郁，此为柴胡为主药之因也。

现代药理研究证明，柴胡的化学成分非常复杂，主要活性成分包括皂苷类、黄酮类、挥发油类、多糖类等，具有保肝、抗肿瘤、抗抑郁、免疫调节、解热等药理作用。而方中黄芩苦降，清泄肝胆郁热，半夏去痰湿，人参助正气，姜、枣、草调和中焦。正气恢复，郁热得清，痰湿得去，枢机得利，气机升降出入正常，疾病趋愈。

黄煌认为柴胡汤类方在促进肿瘤细胞调亡中有一定作用。黄煌经方团队通过药理观察，认为柴胡加龙骨牡蛎汤对缺血性脑卒中疗效显著，能缩短患者病程，显著减少卒中复发。

•选方灵活

黄煌曾言小柴胡汤证的四大主症不必悉具，只要把握了核心病机，即少阳枢机不利，便可依法治之。胡希恕善用小柴胡汤或大柴胡汤加减变化治疗疾病，如小柴胡加石膏汤、大柴胡汤合桂枝茯苓丸、小柴胡当归芍药散茯苓饮、柴胡茵陈五苓散等。刘渡舟倡导“古今接轨论”，也善用小柴胡汤加减，如治疗肝肿大的柴胡鳖甲汤、血分肝病的柴胡活络汤等。黄煌认为“用经方历经千年而不衰，皆因先贤们组方严谨，今人鲜有胜者，经方应用贵在灵活”。其临证常用如柴芩温胆汤，系小柴胡汤合温阳汤加减；柴平汤，系小柴胡汤合平胃散加减；柴胡四物汤，系小柴胡汤合四物汤加减。还有其创拟的柴芩地黄汤、三调汤、四调汤等，皆以小柴胡汤为基础加归脾汤等化裁而成。黄煌曾言少阳病位在半表半里之间，居于虚实转化之际，临证所见症状繁多，变化甚广，虚实并见。小柴胡汤组方严谨，进可攻，退可守，故变化也繁。小柴胡汤虽为少阳剂，但兼顾三经，方中柴胡解少阳，黄苓清阳明，半夏燥太阴，是因少阳证入里从阳化则阳明，从阴化则太阴，又言实则阳明、虚则太阴。

若热盛者可加石膏、茵陈等；寒盛者可加桂枝、干姜等；痰多者可合二陈汤、温胆汤、瓜蒌薤白白酒汤；血瘀者可加丹参、桂枝茯苓丸、丹参饮等；兼火郁心烦者，加栀子豉汤；兼肾阳虚者，合桂附地黄丸；兼脏燥者，合甘麦大枣汤；兼梅核气者，合半夏厚朴汤；兼心脾两虚者，合归脾汤；兼阳虚水泛者，合苓桂术甘汤；兼四肢逆冷者，合当归四逆汤；兼肝郁化火者，属克脾犯胃，合小建中汤；兼肝寒脾虚，合吴茱萸汤；顽固泄污者，合桃花汤；兼气滞湿盛者，合鸡鸣散。变化之多，不胜枚举。笔者曾崇尚小方，认为其量小味精，效专力宏，直达病所，临证多年，遇到多病因、多病机证候疾病时，单用小方，总感力弱。黄煌云：“临证七方‘大小缓急奇偶复’，小方只是一途，临证病情复杂时，虚实夹杂、寒热同炉，需用复方才能收效。”黄煌善用复方解决多病因、多病位、多病机的疑难杂症，寒热并用，补泻兼施，曾云：“车走车路，马走马路，当补则补，当泻则泻，各走一经，无惧掣肘，临证时观其脉证，知犯何逆，随证治之。”笔者临床验证，此言非虚。

•用药精巧

黄煌曾治疗一例眩晕患者，仅用小半夏加茯苓汤三味药（半夏15g、茯苓30g、生姜5片）。2个月后患者再次来诊时称其痼疾在服7剂药后即愈。黄煌认为运用复方、合方务必合而有据，选方须紧扣病机，讲究“精巧”，要了解每味药的升降浮沉、寒热温凉之性，了解其偏性，以药物偏性去纠正机体寒热虚实之偏，使之最大限度切合，才能发挥最大临床效应。黄煌临证常应用逍遥散或柴胡舒肝散治疗更年期综合征的患者，若其有阵发潮热、汗出明显之症，常去柴胡，而改用川楝子，既避开了柴胡解表发汗的副作用及劫肝之弊，又起到了疏肝清热之效。治疗耳鸣伴头晕、乏力胸闷等肝郁脾虚患者时，少佐羌活，取其风药解肝郁、胜脾湿、引药上行之意，“巅顶之上，唯风药可到也”，动静结谷，阴阳相济，疗效大增。

验案举例

案一

屈某，女，58岁，2019年5月12日初诊。主诉：间断性头晕1年余，加重1周。患者于1年前无诱因出现间断性头晕、目眩，1周前劳累后头晕加重。刻下：头部胀痛，视物旋转，恶心欲吐，胆怯，脑鸣、耳鸣，口苦、口黏，纳差，眠差，梦多，小便黄，大便正常。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

诊断：头晕（肝胆郁热，痰热内盛）。

治法：清肝利胆，理气化痰，平肝熄风。

方用柴芩温胆汤加减：柴胡、陈皮各10g，黄苓、竹茹、炒白芍、天麻各15g，清半夏、石决明、钩藤、枸杞子各30g，茯苓20g，葛根40g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

5月19日二诊：头晕减轻七分，未再出现头痛、恶心欲吐，饮食、睡眠可。舌红，苔白腻，脉弦滑。守原方继服5剂，症状消失，随访半年无复发。

按患者头晕、头胀、恶心、胆怯、多梦为肝胆湿热、内扰心神之象，耳鸣、脑鸣、目眩为肝阳偏亢、肝风内动之象，柴芩清肝胆之热，温胆汤清胆化痰，天麻、钧藤、石决明取天麻钩藤饮之意平肝熄风，丹参取“小四物”之意，直入血分，清热活血安神，白芍、枸杞子配合柴胡滋肝阴、疏腑热，肝体阴用阳，防止肝升太过。此案患者症状多，病机较复杂，应寻找辨证要点，头晕目眩、口苦口黏、恶心、胆怯多梦、苔黄、脉弦滑提示肝胆湿热，肝风内动，药证合拍，收效明显。

案二

马某，男，58岁，2018年8月10日初诊。主诉：间断性后枕部头痛6年余，加重2个月。患者6年前饮酒后摔倒多次，额部着地，之后出现后枕部疼痛、束紧感，曾至多家医院治疗，头颅CT未见异常，予对症处理后稍好转，后又发作，2个月前再次发作。刻下：头晕、头紧，走路有飘浮感，心烦急躁，口中和，饮食可，睡眠浅、易醒，二便正常。舌红、苔薄黄，脉弦滑。既往史：高血压10余年，口服氨氯地平片，控制尚可。

诊断：头痛。

治法：和解少阳，调理气血。

方用小柴胡汤合七物降下汤加减：柴胡9g，黄芩12g，熟地黄20g，清半夏、炒白芍各15g，钩藤、黄芪各30g，陈皮、当归、川芎、苍术、黄柏、淫羊藿各10g。10剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

8月20日二诊：药后头部紧痛感缓解不明显，仍心烦急躁，寐差，睡服浅、易醒，梦多，二便正常。舌红，苔黄腻，脉弦紧。守原方去苍术，加白术12g、龙眼肉、炒酸枣仁各15g。7剂。

8月27日三诊：头紧痛感明显缓解，心烦消失，纳可，喜热食，睡眠改善，大便溏。舌质红、苔薄黄，脉沉数。方用小柴胡汤合四物汤加减：柴胡、陈皮、炙甘草各10g，黄芩9g，清半夏、葛根、白术、炒酸枣仁各15g，山药30g，茯苓20g，黄连6g。7剂，水煎服。药后症状消失，随访半年无复发。

按患者头痛位置为胆经循行所过之处，“经额部至眉上，又向后折至枕部”，肝胆枢机不利，郁而生热，又起于外伤，离经之血便是瘀血，加之久病入络，肝胆经络气血不足、循行不畅，肝经失其柔和，筋脉拘急而紧，不荣则痛。小柴胡汤加七物降下汤合方，前者疏利少阳枢机，后者调理血虚、血瘀，则肝胆郁热得清，气血不调得治。（屈俊锋 安徽省阜阳市颍东区屈俊锋中医诊所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）