张学文辨治痰证思路

•痰证是许多疑难病的主要病机，临床的各类疾病，如表现为“有形之痰”或“无形之痰”的症状和体征者，均可参考中医痰证相关理论进行辨证论治。

•临床根据痰证所涉及的脏腑，常以化痰、祛痰、涤痰、豁痰配合宣肺、健脾、舒肝、清心、益肾等法，使五脏功能恢复正常，津液代谢有序，输布正常，则痰饮自消。

痰证是指痰浊停聚或流窜于脏腑、组织之间，临床以痰多、胸闷、呕恶、眩晕、体胖、包块等为其主要表现。痰证的理论形成和发展，源远流长。《黄帝内经》中无“痰”字，但已有与痰相关病症，如“唾”“涎”“涕”“沫”“汁”等有形之痰的症状描述。同时提出了“结者散之”“留者攻之”“去菀陈莝”等治饮大法。随后历代医家对痰证有了进一步认识，如《伤寒杂病论》首提“痰饮”之名，《诸病源候论》提出“百病多有痰作祟”之论点，《丹溪心法》提出“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本”的治痰经验，《景岳全书》对痰与饮作了详细的鉴别，《临证指南医案》强调“外饮治脾，内饮治肾”的治疗大法。近现代时期，对痰证的研究已有新的飞跃，临床许多疑难杂症从痰论治可取得意想不到的疗效。

首届国医大师，陕西中医药大学中医科主任医师、教授张学文从医七十余载，德艺双馨，在中医急症、中医脑病、温病、疑难病等诸多领域均有较深造诣。其在痰证辨治方面有自己独到的见解，他认为，痰证是许多疑难病的主要病机，临床的各类疾病，如表现为“有形之痰”或“无形之痰”的症状和体征者，均可参考中医痰证相关理论进行辨证论治。

张学文认为，在辨治痰证时应将辨病性与辨病位相结合，灵活运用古代治痰经验，详审病因，细辨病机，在此基础上分型论治。临床根据痰证所涉及的脏腑，常以化痰、祛痰、涤痰、豁痰配合宣肺、健脾、舒肝、清心、益肾等法，使五脏功能恢复正常，津液代谢有序、输布正常，则痰饮自消，用以指导疑难病的治疗。

辨治要点

张学文根据多年临床研究认为，痰证病因虽复杂，但常因外感六淫、内伤七情、饮食失宜等，累及脏腑而致津液代谢失常，乃生痰证。由于肺、脾、肾、肝等对津液输布代谢起着重要作用，故痰饮的形成，多与肺、脾、肾、肝等脏腑的功能失常关系密切。

辨痰的性质

张学文认为，治疗痰证首先要辨清痰的性质，才能对症用药。临床上根据痰证患者的不同表现和兼证，以八纲辨证为基础，把诸多痰证按性质归纳为：实痰、虚痰、寒痰、热痰、风痰、郁痰、火痰、燥痰、湿痰、食痰等。

辨痰的病位

有关痰证的病位，张学文认为，不外脏腑经络，所以在临床上以五脏定病位，以寒热虚实定病性，二者结合起来，更有利于辨证治疗。临床常见痰证与五脏的关系有：痰浊阻肺、痰火扰心、痰蒙心窍、胆腑痰热、痰郁于肝、痰动于肾、痰留胸胁。另外，痰浊外注关节经络，可形成瘰疬、痰核、痹证等。

辨证施治

临床治疗痰证时，张学文常灵活运用古代治痰经验，如“病痰饮者，当以温药和之”“见痰休治痰而治其生痰之源”“治痰先顺气，气顺痰自消”等，同时详审病因、细辨病机、结合痰证的病位和痰的性质，分9种证型论治。

①湿痰犯肺

临床可见咳嗽痰多，色白而黏或清稀，易于咯出，胸膈痞闷，恶心呕吐，肢体困倦；舌质淡，苔白腻或白滑，脉滑或濡缓。

治法：燥湿化痰，理气和中。

方用二陈汤加减：半夏l0g，茯苓12g，陈皮8g，甘草3g，生姜6g。

张学文认为，此方药虽偏少，却是祛湿痰良方，经加减化裁后可广泛用于各种痰证。如风痰加胆南星、白附子；寒痰加干姜、细辛、桂枝；痰火加石膏、黄芩；湿重加白术、苍术；燥痰加瓜萎、川贝母；食痰加莱菔子、神曲、麦芽等；气滞痰阻加枳壳、郁金、柴胡；痰在皮里膜外加白芥子；痰阻经络加丝瓜络、橘络等。

②痰热阻肺

临床可见发热，汗出热不退，咳嗽，气喘息粗，喉间痰鸣，痰黄而黏稠量多，胸闷胸痛，烦躁口渴，大便干结，小便黄；舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清肺化痰，宣肺利气。

方用麻杏石甘汤与小陷胸汤合方加减：麻黄6g，杏仁l0g，生石膏20g，甘草3g，黄连6g，半夏10g，瓜篓15g，竹茹l0g。

张学文认为，麻杏石甘汤清宣之力虽优而化痰之力不足，故可加黄连以清泄热邪，半夏化痰，瓜蒌宽胸化痰，此即小陷胸汤。临床也多根据热势高低，常加黄芩、鱼腥草之类以清热，贝母、竹茹以化痰，一般效果均佳。

③寒痰留肺

临床可见恶寒无汗，咳嗽气喘，痰多清稀色白，或痰多呈白沫状，胸闷，干呕，口不渴，或兼身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿、心悸；舌淡苔白腻或白滑，脉弦紧。

治法：温肺化痰（寒饮壅肺者泻肺逐饮）。

方用小青龙汤加减：麻黄6g，桂枝10g，细辛3g，干姜6g，半夏l0g，白芍6g，五味子6g，甘草3g。

此型病人甚多，若确属外寒内饮，病性内外皆寒者，用药后效果较佳。但此方重在温肺化饮治标，缓解之后宜健脾温肾纳气以治本。若痰多喘甚者，可加苏子、白芥子、莱菔子；饮邪甚而壅肺者宜合葶苈大枣泻肺汤同用。张学文认为，此类证候易辨不易治，尤其不易除根，当有明确战略目标，平时治本，发作时治标，坚持用药除邪务尽，连用补肾、健脾、益肺2～3个月，方可停药。

④燥痰袭肺

临床可见干咳少痰，或痰黏不易咳出，咽喉干燥，甚则呛咳，或声音嘶哑，或痰中带血，口唇鼻咽干燥；舌苔干燥少津，脉浮数或浮紧等。

治法：润燥化痰，理气养阴。

方用贝母瓜蒌散加减：川贝母6g，瓜蒌15g，茯苓10g，天花粉l0g，橘红6g，桔梗6g。

方中用川贝母清热润肺，化痰止咳，散痰气之郁结，张学文常用量为5~6g，研粉冲服，既节省药材，又可减轻患者负担。有热者可加栀子以清热；燥伤肺络可加白茅根、生地、阿胶、白及等。若兼外燥，可加桑叶、薄荷、菊花等。此证秋冬季多见，用药应避温燥或苦燥之品，防止伤阴化燥。

⑤风痰眩晕

临床可见眩晕而头重如裹，胸闷泛恶，甚则目视昏暗，不能站立，呕吐痰涎，食少嗜睡；舌苔白腻，脉滑。

治法：祛风化痰，平肝定眩。

方用自拟方眩晕宁：姜半夏l0g，茯苓15g，橘红l0g，磁石30g，丹参15g，川牛膝l0g，桑寄生l5g，菊花12g，钩藤12g，天麻l0g，女贞子l0g。

脘闷者可加白蔻仁、砂仁、菖蒲化浊醒胃；有热象者可加黄连、黄芩以清化痰热；肝阳上亢者可加生龙骨、生牡蛎以平肝潜阳。

⑥痰气郁阻

临床可见咽部不适，似有物梗阻，吐之不出，咽之不下，胸胁不舒，隐隐作痛，情志抑郁，闷闷不乐，善叹息或急躁易怒，嗳气；苔薄白微腻，脉弦滑。

治法：疏肝解郁，理气化痰。

方用半夏厚朴汤加减：半夏10g，厚朴12g，茯苓l5g，苏叶10g，生姜8g，香附l0g，柴胡6g，沉香3g。此方专治痰气郁结于咽喉之证，今人多用于“梅核气”证，实则不限于此证，凡符合痰气交阻于咽喉而偏寒者，皆可用之。

⑦痰火扰心

临床可见烦躁不宁，失眠多梦，甚或神昏谵语，胸闷气粗，咳吐黄痰，喉间痰鸣，发热口渴，面红目赤；或狂躁妄动，打人毁物，不避亲疏，胡言乱语，哭笑无常；舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：涤痰清心，清火安神。

方用礞石滚痰丸、生铁落饮加减：胆南星10g，天竺黄6g，贝母10g，竹沥30g，黄连6g，黄芩10g，连翘l2g，栀子l0g，大黄l0g，礞石l0g，远志6g。

此证属痰火扰心的狂证，急性期抓紧治疗，效果较好。若久治乏效，致成癫证，则疗效时好时坏，可按痰气交阻论治，用顺气导痰汤（半夏、茯苓、陈皮、胆南星、枳实、香附、石菖蒲、矾水炒郁金）加减。

⑧痰迷心窍

临床可见神情痴呆，意识模糊，甚则昏不知人；或精神抑郁，表情淡漠，喃喃独语，举止失常；或突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，喉有痰声，并见面色晦暗，胸闷呕恶；舌苔白腻，脉滑等症。

治法：豁痰开窍醒神。

方用痰浊内闭者可用蒲金丹加减：菖蒲l0g，郁金10g，黄连6g，丹参15g，川芎l0g，半夏10g，胆南星6g，竹茹10g。

偏寒者可用苏合香丸，偏热者可用黄连温胆汤或安宫牛黄丸。张学文认为，痰迷心窍可见于中风闭证、肺型脑病、癫证、痫证、温病等多种疾病中，以神昏痰鸣为主症，病情多紧急，以化痰开窍醒神为急务。由于其症状表现方面痰证不易查知，而治疗方面必须注重豁痰开窍，效果较好。

⑨痰流经络

临床以痰流注部位不同，常有肢体麻木、冷痛，面瘫，关节肿大、变形、功能障碍，乳房肿块，瘿瘤，瘰疬等症。

治法：化痰通络，软坚散结。

方药：可根据痰的部位、性质、兼夹症分别选用相应药物和方剂。如化痰常用胆南星、半夏、白芥子、僵蚕等；软坚常用芒硝、牡蛎、玄参等；散结通络常用贝母、山慈菇、全蝎、蜈蚣、白花蛇等；开窍常用九节菖蒲、郁金、远志、白矾等。并根据病情适当配伍活血、益气、清热、温经等中药。

验案举隅

王某，女，25岁，咸阳兴平人，2018年9月5日初诊。以“咽部异物感5个月”为主诉。患者于2018年6月因家庭琐事与家人吵架后而致情绪欠佳，3个月后逐渐出现咽部异物感，咽干、咽部疼痛，咳白色痰，当地医院诊断为慢性咽炎，予阿莫西林等药物治疗，症状缓解不明显。现为求进一步诊治前来门诊。刻下症见：咽部异物感明显，咽干，咽痛，口干。患者平素脾气急躁，情绪不佳，纳食少，夜休一般，二便正常。舌质暗、边有齿痕，舌下有瘀丝，脉弦细。

中医诊断：梅核气（痰气交阻证）。

治法：理气化痰利咽。

方用半夏厚朴汤合二陈汤汤加减：姜半夏10g，厚朴12g，苏叶10g，茯苓15g，生姜8g，橘红10g，甘草6g，桔梗10g，郁金12g，青皮12g，香附l0g，白芍10g。15剂，水煎服，早晚两次温服，日1剂。

9月25日二诊：咽部异物感明显减轻，夜间异物感消失，但常于情绪不舒时自觉胸部不适，有气行至咽部，憋胀感明显。咽部仍有少量痰，质稀易咳。咽干、咽痛仍较明显。夜休好转，纳食可，二便调。舌淡红、边有齿痕，舌下有瘀丝，脉细弦。上方加玄参10g、麦冬10g。15剂，水煎服，早晚两次温服，日1剂。

之后继续以理气化痰、利咽解毒为主调治，根据患者症状随证加减，治疗一个月后，患者基本痊愈。

按该患者因情志不遂而发病，表现为咽中异物感明显，咯之不出、咽之不下，并与情绪变化有关。患者自觉咽喉不适，但不影响进食，故诊断为梅核气。张学文认为，该患者为情志因素而致气机不畅，津液运行失常，痰湿内生，痰气交阻于咽部，故觉咽部如有物堵。痰气交阻日久，又进一步影响到津液对咽喉的濡养，甚至导致气血不畅，出现咽干、咽痛等不适。故治疗以调理气机、化痰解郁为主。方选半夏厚朴汤行气散结，降逆化痰。橘红、茯苓、化痰散结。桔梗载药上行于咽部。郁金、青皮、香附行气化瘀，解郁通滞。白芍柔肝缓急。甘草清热解毒并调和诸药。二诊患者咽部异物感明显减轻，仍有咽干、咽痛，故加玄参、麦冬以养阴利咽。后期症状改善明显，效不更方，继续治疗以巩固疗效。（严亚锋 陕西中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）