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  • 李佃贵从浊毒论治2型糖尿病

    时间:2024-6-27 15:00:00  来源:中国中医药报  作者:武洁 李晓蕾 王英虎  浏览:

    国医大师李佃贵从医50余年,独创了浊毒理论,其主要应用于消化系统疾病,但随着研究的不断深入,临床应用逐渐延伸至脑病、内分泌、呼吸、风湿免疫等各系统疾病。现将李佃贵运用浊毒理论治疗2型糖尿病的经验思路总结如下。

    浊毒与2型糖尿病

    2型糖尿病属于中医“消渴病”范畴,是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要症状的一种病证。其病名首见于《素问·奇病论》:“此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”其基本病机在于阴精亏损,燥热偏盛,可有痰浊、瘀血等兼夹证。但随着现代人生活方式的改变,目前2型糖尿病患者呈年轻化趋势,多起病隐匿,“三多一少”症状不典型,体型偏胖者居多,即使存在体重下降,在就诊时BMI指数亦多为超重或肥胖,多存在口干、口苦、口黏、头昏蒙沉重、倦怠乏力、汗出黏腻等症状,常伴有小便浑浊、大便黏滞,舌质暗红苔腻,脉滑或弦。此类患者以水饮、痰湿、瘀血为主要致病因素,各致病因素聚积体内而致浊毒生成。

    浊毒,指一切对人体有害的不洁物质。现代人浊毒的病因以不当的生活方式及环境之毒为主,如嗜食肥甘厚腻,恣饮酒浆,久坐少动,焦虑抑郁等致使水谷精微不化,气机郁滞,瘀血阻络,而蕴生浊邪再加雾霾污染等环境之毒,使浊邪日盛,久则郁积化热酿毒。浊毒之邪,性热、质浊,故易阻滞气机、耗伤气血,且致病广泛,内至脏腑、经络,外达四肢肌腠,对脏腑经络、气血阴阳均能造成严重损害。李佃贵提出,浊毒既是一种致病因素,又是一种代谢产物,浊毒内生是导致糖尿病病情加重的关键环节,浊毒日久损伤络脉是糖尿病微血管并发症的共同病机。

    从浊毒理论认识2型糖尿病病因病机

    浊毒可侵犯上、中、下三焦,但以中焦为最为常见,以脾胃为甚。情志、饮食、外邪等因素可损伤脾胃,脾胃脏腑运化功能失调,则气机不畅,津液不布,水湿则内生,久积而成浊;水湿、痰饮、食积等郁结于体内,日久化热,蕴热入血而为毒,耗伤机体气血津液,进而瘀阻脉络,酿生浊毒,发为消渴病。消渴病的发病机制复杂,多种因素相夹为患,以阴虚燥热、气阴两虚、气滞、血瘀、食积、痰湿、瘀浊、肝风、热毒为常见,多见虚实错杂之证,需早期开展治疗,延缓病情进展。

    浊毒与糖尿病证候

    糖尿病早期

    此期病情较为轻浅,患者多见形体肥胖、倦怠乏力少动、头目不爽,或尿浊多沫,或见尿液黏浊,或伴有口干多饮,舌体偏胖、舌质暗红、舌苔浊腻等,其饮食习惯多为喜食肥甘厚味,或有吸烟饮酒嗜好,多不喜活动,辨证时以舌苔的变化为重点。《温热论》中提到:“舌上白苔黏腻,吐出浊厚涎沫者,口必甜味也,为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏,土有余也,盈满则上泛。”此阶段多以气滞痰浊生,瘀成浊毒为主要病理变化。

    糖尿病显病期

    此期浊毒蕴结于中焦,脾胃升降失司,水谷精微难布,故纳呆、消瘦;浊毒流于四肢肌肉,阻碍气机,则身体困乏、腰膝酸软,也可见大便不爽或干燥、舌质暗、苔黄腻或燥、血糖多居高不下等,同时或伴有皮肤及外阴瘙痒,或疔疮肿痛,或伴潮热。此阶段变化多为浊毒内蕴或进而化热,可伴有伤阴之候。

    糖尿病变证期

    此期为浊毒痹阻经脉、损伤脏腑,致使患者出现多种临床并发症。浊毒蕴结于体内,不能正常排出,可在体内形成脂毒,从而产生高血脂等病证;浊毒阻于目络,目睛失于濡养,可见视物模糊、眼底出血等症状;浊毒郁而化热、生燥,耗伤阴津,以致口干、口苦;浊毒上灼心肺则见烦渴多饮,中灼脾胃则见消谷善饥,下劫于肾水,以致肾之开阖失权,水谷精微直趋下泄,随小便而排出体外,而致小便混浊、尿多味甜,至糖尿病肾病晚期,出现尿量减少,体内毒素无以排出,与瘀互结,合而为病;浊毒耗伤气血,心失濡养,故寐差易醒、神疲乏力;浊毒瘀阻脑络,则可并发中风偏瘫;浊毒痹阻于心络,则可发为胸痹、心痛或真心痛;浊毒下注于肠间,故大便不畅,黏腻不爽;浊毒痰浊瘀血痹阻四肢脉络,见肢体麻木疼痛,甚至肢端坏死,出现面色晦黯,舌质暗,脉象细或涩等。

    治疗用药

    浊毒与消渴病的发生发展密切相关,一般认为2型糖尿病患者以多饮、多食、多尿为主症,伴随口干、消瘦等自觉症状,然而,现在也多出现体检时发现血糖异常,进一步复查后确诊糖尿病,但无其他明显症状。李佃贵根据患者的体质因素进行辨证施治,治疗以化浊解毒大法为主,辅以健脾和胃、疏肝理气、活血通络、滋阴生津等。根据其不同时期的病机特点进行辨证论治。糖尿病早期以理气健脾化浊为主,糖尿病显病期以化浊解毒、清热养阴为大法,糖尿病变证期则根据不同的变证进行治疗,但总的原则仍为化浊解毒,同时注意调补正气,固护脾胃。

    临床常用药物有芳香化浊毒之藿香、佩兰、砂仁、荷叶、豆蔻、香薷等以化湿醒脾,健运脾胃,疏通气机,消胀除痞,宣化中焦湿浊;苦寒解浊毒之黄连、黄芩、黄柏、茵陈、苦参、龙胆草等以清热燥湿,泻火解毒;畅气散浊毒之陈皮、厚朴、香附、柴胡、枳实、枳壳、木香、槟榔、大腹皮等疏肝理气,健脾宽胸;活血化瘀除浊毒之当归、丹参、赤芍、白芍、郁金、川芎、蒲黄、五灵脂等,活血而不伤正,养血而不滞血;通络散结化浊毒之全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲等搜经络之浊毒以除之;祛痰化浊毒之半夏、贝母、竹茹、瓜篓、瓦楞子、海浮石、黄药子等以祛痰化湿;通下祛浊毒之大黄、芒硝、芦荟等以通腑泄浊、消积散结,使浊毒从下而走。根据患者病情,运用化浊解毒大法针对不同阶段的病理因素进行全面干预,遣方用药,以化浊毒、通气血、健脾胃、生津液为原则,同时配合控制饮食、适当运动、精神调控等,以达到控制血糖,改善临床症状,预防并发症的目的。

    典型医案

    患者张某,男,52岁,2022年9月3日初诊。主诉:间断口干、口渴、多饮17年,加重3天。现病史:患者17年前出现口干、口渴、多饮,测血糖增高,诊断为“2型糖尿病”,现口服吡格列酮二甲双胍、阿卡波糖、达格列净、通脉降糖胶囊降糖,血糖控制不佳,空腹血糖在10mmol/L左右,餐后2小时血糖在15mmol/L左右,平素嗜酒膏滋厚味,3天前出现口干、口渴、多饮症状较前加重,伴有乏力,汗出黏腻,面红,目眵增多,胃脘部烧灼感,双足麻凉,尿频,无尿急、尿痛,无发热,大便黏腻不爽,夜寐尚可,舌暗红,苔黄厚腻,脉弦滑。

    西医诊断:2型糖尿病;2型糖尿病性周围神经病变;2型糖尿病性周围血管病变。

    中医诊断:消渴病(脾胃湿热、浊毒内蕴证)。

    治则:化浊解毒,健脾祛湿,活血通络。

    处方:黄柏15g,黄连9g,黄芩9g,大黄6g,石膏20g,栀子12g,板蓝根15g,决明子15g,茯苓15g,藿香9g,白术12g,浙贝母15g,百合15g,乌药12g,白芍20g,川芎12g,当归12g,牡丹皮9g,地龙9g,全蝎9g,水蛭9g,蜈蚣6g,儿茶9g,牡蛎15g,海螵蛸15g,瓦楞子15g。7剂,水煎取汁400ml,分早晚2次温服。

    二诊:患者口干、口渴、多饮、尿频症状较前减轻,目眵减少,胃脘部烧灼感明显缓解,双足麻凉改善,仍觉乏力、汗出黏腻,大便黏腻不爽,夜寐尚可,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。前方去板蓝根、海螵蛸、儿茶,加太子参12g、佩兰9g。7剂,煎服法同前。

    三诊:患者口干、口渴、尿频症状明显减轻,血糖较前下降,空腹血糖在7mmol/L左右,餐后2小时血糖在10mmol/L左右,未诉胃脘部不适,乏力改善,足麻凉改善,大便尚可,夜寐可。舌暗红,苔白腻,脉弦滑。前方去瓦楞子、石膏、水蛭,7剂,煎服法同前。

    后随访该患者血糖较前平稳下降,糖尿病相关并发症症状逐渐减轻。

     患者中年男性,患糖尿病多年,询问其病史,平素饮食不节,作息不规律,常熬夜,嗜酒及嗜食煎炸烤食物,致使脾失健运,浊毒内生,而有舌暗红,苔黄厚腻,并出现汗出黏腻,面红,目眵增多,大便黏腻不爽等症状,且久病耗气伤阴,而见口干、口渴加重,久病入络,瘀血阻络,肢体经脉失于濡养,而有乏力、双足麻凉症状。故治疗上以化浊解毒、健脾祛湿、活血通络为治疗大法,方中以黄芩、黄连、黄柏三黄合用泻上、中、下三焦之火毒为君药;配合大黄、石膏、栀子、板蓝根、决明子清湿热、化浊毒为臣药;茯苓、白术、藿香、浙贝母健脾化湿浊痰,百合、乌药、白芍、川芎、当归、牡丹皮疏肝理气、活血化瘀,加用地龙、全蝎、水蛭、蜈蚣等虫类药活血祛瘀通络,海螵蛸、瓦楞子抑酸护胃,共为佐使药。二诊时,患者胃脘部不适减轻,仍觉乏力,故去板蓝根、海螵蛸、儿茶,加太子参益气健脾,佩兰增强宣化湿浊之力。三诊时,患者诸症缓解,浊毒症候减轻,故去石膏、水蛭、瓦楞子。后随访患者病情平稳。(武洁 李晓蕾 河北省中医院  王英虎 河北省石家庄市中医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)