吕仁和辨治糖尿病神经源性膀胱

开栏的话：中国科协自2021年起委托中华中医药学会建设中国中医药临床案例成果库。该库收集整理院士、国医大师、全国名中医的经典案例入库，供临床医师学习研究，不断提升中医临床诊疗水平。同时收录青年医师的优秀案例，以支撑人才评价改革。目前案例库收录病例报告已有2000余篇，并在中国中医科学院西苑医院、北京中医药大学等科研和医疗机构人才评价中试点应用，受到了广泛关注和支持。

本版现开设“国医大师医道传承·中国中医药临床案例成果库医案精选”栏目，选编案例库中国医大师临床医案与读者分享。

糖尿病神经源性膀胱（DNB）属糖尿病自主神经病变范畴，是糖尿病患者由于神经系统病变，导致膀胱和/或尿道功能障碍（即储尿和/或排尿功能障碍），产生一系列下尿路症状及并发症的总称。DNB是常见的糖尿病慢性并发症，有研究发现，约40%～80%糖尿病患者患有DNB。DNB早期无明显症状，患者偶于生气或着急时出现排尿间隔延长；中期则出现逼尿肌受累，尿流变弱，排尿后余沥不尽；晚期出现尿潴留、反流性肾盂积液，以及因残余尿引流不畅导致的尿路感染，日久会引起肾衰竭。国医大师吕仁和临床治疗1例DNB患者，诊断明确，排尿不适感强烈，且合并明显肾积水，符合西医手术指征，但患者存在强烈保守治疗愿望，求治于中医，且经中医药干预后排尿不适好转，残余尿及肾积水明显减少，可作为典型病例汇报，此案也能为解决现代医学这一复杂、难治疾病提供中医药诊治思路与经验。

黄某，女性，72岁，2009年11月13日初诊。主诉：肾盂积液5个月，伴排尿困难2个月。患者2009年6月体检发现左肾积水，无明显不适，9月24日出现排尿困难，于外院腹部B超显示左肾积水（大量）伴左侧输尿管扩张，9月28日泌尿系MRI提示神经源性膀胱。同时发现血糖升高，于外院诊断为2型糖尿病、神经源性膀胱。2009年12月B超显示排尿后残余尿约841ml，左肾盂轻度积水。建议膀胱造瘘留置导尿，减轻肾脏负担。患者拒绝造瘘，求治于吕仁和教授。既往患者风湿性心脏病史10余年，高血压病病史8年，甲状腺功能减退病史2年，房颤病史2年。2009年6月，血生化：血肌酐（Scr）为90μmol/L，尿素氮（BUN）为7.1mmol/L，尿酸（UA）为475μmol/L。2009年9月MRI示：①左肾、输尿管积水，梗阻位于输尿管膀胱入口。②神经源性膀胱。CT示：①左肾、输尿管积水；②神经源性膀胱；③双肾囊肿。

刻下症：小腹胀满，饭后尤甚。排尿困难，白天小便量少，夜尿频。无腰酸、腰痛，情绪急躁，咽痒，汗出。纳可，眠差。大便每日1次，双下肢轻度水肿。舌红、苔薄黄腻，脉细数。

西医诊断：糖尿病神经源性膀胱、2型糖尿病、梗阻性肾积水等。

中医诊断：消渴病癃闭（湿热下注，肝郁肾虚）。

治法：清利湿热、补肾疏肝。

处方以八正散合脊瓜汤加减：石韦30g，瞿麦10g，萹蓄10g，川牛膝30g，木瓜30g，荔枝核10g，橘核10g，狗脊10g，续断10g，连翘30g，郁金10g，木蝴蝶10g，甘草10g。14剂，每日1剂，水煎服。由于患者情绪急躁，焦虑不安，吕仁和嘱其放松精神，避免劳累，定期监测血糖、尿量、B超及肾功能。因患者自觉西药无效已停用，未再加用。

11月24日二诊：患者日间小便量少，夜间尿频。舌黯红、苔白腻，脉细涩，复查膀胱残余尿823ml。考虑为病久入络、气血水胶结之证，故调整处方，加重活血散结之品：川牛膝30g，狗脊10g，续断10g，柴胡10g，荔枝核10g，橘核10g，刺猬皮10g，穿山甲（先煎）10g（目前多以穿山龙、水蛭代），木蝴蝶10g，甘草10g，石韦30g，太子参30g，白芍30g。14剂，煎服法同前。

12月8日三诊：患者仍存在小便不畅，查残余尿585ml。舌脉同前。因前方有效，但病情缓解尚不明显，考虑湿热蕴阻，水道不利，尚需加强利水、散结之力，故予二诊方加冬葵子20g、夏枯草10g、瞿麦10g、鬼箭羽20g、萹蓄10g。7剂，煎服法同前。

12月14日四诊：患者小便不利明显改善，唯情绪紧张时偶有加重。舌黯、苔腻，脉两寸弱，考虑气虚不固、肝气不畅，故予三诊方加黄芪30g、柴胡10g、白术10g。14剂，煎服法同前。

2010年2月1日五诊：患者已无腹胀及双下肢水肿，小便量每天约800～1000ml，唯排尿不畅，乏力，口干口苦，眠差，大便3～4日1次。舌黯红，脉沉细。考虑湿热已去，虚象渐显，中气下陷，气滞血瘀。治法以补气升陷为主，佐以理气活血利湿。处方以补中益气汤加减：黄芪30g，白术15g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，太子参30g，当归10g，香附10g，乌药10g，荔枝核10g，橘核10g，石韦30g，知母10g，黄柏10g，牡丹皮30g，刺猬皮10g，赤芍30g，蜈蚣5g。14剂，煎服法同前。

2010年2月25日六诊：患者复查膀胱残余尿B超显示：209ml。舌黯红，脉沉细。诸症悉减，虑活血散结药久用伤正，故予五诊方去荔枝核、橘核、刺猬皮、蜈蚣。7剂，煎服法同前。

此患者后以补中益气汤为基本方加减治疗多年，偶有轻度排尿不适，至2016年3月24日，复查膀胱残余尿B超显示：386ml。Scr为73.1μmol/L，UA为344μmol/L，BUN为6.17mmol/L。患者病情保持平稳，后随访残余尿波动在100～300ml之间，肾功能稳定在正常参考范围。

按 DNB属中医学消渴病继发的“癃闭”病，多由膀胱气化失司，肾主二便失调所致，其辨证当分虚实。本案患者既有年老体虚、乏力倦怠等虚象，也有眠差、腹胀满、情绪急躁等实象。肝为将军之官，主调畅情志，肾为水脏，为水下之源，主司二便。肝气郁结，气机不畅，则情绪急躁，气郁化火，上灼肺系，故咽痒不适；热扰心神，故眠差。肾气失司，肾中水液无以蒸腾气化，故夜尿频多，下肢水肿。湿热壅滞中焦，故腹胀满，湿热下注，影响肾之气化，故排尿困难。舌脉均为典型的湿热之象。综上所示，本病由消渴病久病引起，病位在肝肾，病性属虚实夹杂，实甚于虚，辨证属湿热下注，肝郁肾虚，故治以清利湿热、补肾疏肝，选用八正散作为主方并合脊瓜汤加减。

八正散出自《太平惠民和剂局方》，原书主治“小便赤涩，或癃闭不通，及热淋、血淋，并宜服之”，为癃闭正治之方。原方含车前子、滑石、栀子、木通、大黄等八味药，吕仁和临证常去大黄、栀子等苦寒之品，亦不用车前子、滑石等利水伤阴之药，更防木通毒性，取瞿麦、扁蓄、甘草三药，清热利水通淋，药效独专，更有施今墨一派“只取数味，以代其方”之旨趣。

方中合入脊瓜汤，兼顾肝肾，更能益气固津。脊瓜汤原名为脊膝续断汤，为吕仁和之经验方，其药物组成为狗脊、续断、牛膝，源于清代景东旸《嵩崖尊生全书》中的立愈汤，本用于治疗一切腰痛。吕仁和弟子在跟师和临证过程中，不断实践，在原药物组成中加入桑寄生与木瓜，将此方更名为“脊瓜汤”，并将其推广为温补脾肾、通调奇经八脉的效方。奇经八脉纵贯全身，维系十二经脉，影响人体五脏六腑、皮肉筋骨。奇经八脉与十二正经之间由此相互补充调节，从而使机体达到阴阳平衡。叶天士提出，“奇经八脉，隶于肝肾为多”“肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力”，提倡“久病宜通任督”。故吕仁和认为，脊瓜汤并非仅疗腰痛，实则温通奇经，奇经血脉充盛，则肝脾肾气血充足，腰腑自强。故用狗脊配伍续断、牛膝固冲任、通督脉、摄带脉，以此治疗肝肾亏虚及冲、任、督、带经脉失养所致诸疾。本案病机为肾气不足，病状俱为下焦不利，加入脊瓜汤恰合病机。

方中以橘核、荔枝核相配，同入肝、肾经，共奏行气散结、疏肝解郁之功，此为吕仁和常用药对。橘核苦温，性沉降，入足厥阴肝经，偏入气分，善于行肝中之结气，下肝中之逆气；荔枝核辛苦而温，偏入血分，善走肝经血分，功擅行气、散寒、止痛，善温散肝经之寒，而行血中之滞。两药为相须配伍，对于消渴病治疗不及时，并发自主神经症状，临床表现为排尿困难、尿频、尿急、少腹胀满或满痛、情绪紧张的患者，常可取得良好疗效。临床可随症加减，佐以郁金清心除烦、安神助眠，使以连翘、木蝴蝶清肺中浮热，缓解咽喉不适。

诸药并用，理法方药环环相扣，病证症三者面面俱到，本可待药效自显，但复诊时反馈改善并不明显，膀胱残余尿仍多。此为本案例诊治难点，考虑消渴病日久，久病络脉瘀结，如《临证指南医案》所言：“初为气结在经，久则血伤入络。”且下焦为阴血与津液共居之地，气滞不行，血行不畅，常气血水胶结为患，而尤以入络为深。《景岳全书·癃闭》总结道：“或以槁血，阻塞水道而不通。”正是此意。此案患者心情焦虑，复致肝郁益甚，帅血无力，络脉瘀滞形成恶性循环，以致癃闭缠绵难愈。故复诊增强活血通络散结之力，加刺猬皮、穿山甲、白芍。穿山甲（目前多以穿山龙、水蛭代）为通经要药。刺猬皮搜剔络脉，消散瘀血。白芍柔肝缓急，佐刺猬皮、穿山甲养血以活血，使主要搜剔络脉而不伤阴血。同时本案患者病深日久，高年多疾，身体对药物反应并不灵敏，此时应强调“守方治疗”，有方有守，嘱患者坚持服药，才能体会疗效。

其后方药均坚持此思路，三诊时更加鬼箭羽以破血通经，加夏枯草以清热散结，加冬葵子以利尿通淋。四诊时因年老体虚加黄芪、白术以助补气之力。五诊时考虑患者虽诊断不久，但显示已有中晚期疾病表现，实为中期，遂改用补中益气汤加减。吕仁和认为，癃闭除补肾之外，尚需重视补益中气，以助“脾气散精”使水道得通，水液下输膀胱，气化而出。并用香附、乌药理气除胀，知母、黄柏以清余热，牡丹皮、赤芍凉血活血，兼防化燥伤阴，蜈蚣通经达络，诸药并用，虚实兼治，标本通调。前后治疗半年余，终达“症状缓解、证候稳定、指标正常”之目的。（张华 蒋里 王世东 赵进喜 肖永华 傅强  北京中医药大学东直门医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）