陈彤云运用理血法治疗炎症后色素沉着思路

炎症后色素沉着（PIH）是皮肤炎症或损伤后导致的色素增加性疾病，也称获得性皮肤色素沉着或炎症后黑变病。临床上各种炎症性皮肤病、外伤、手术、剥脱术及激光治疗等都可能诱发PIH。PIH在任何年龄和任何皮肤类型都可发生，尤其是肤色较深和易晒黑的人群，临床表现为淡褐色、深棕色、蓝灰色或黑色不等的色素斑，不仅令人容貌受损，还易引起焦虑、抑郁等心理问题，严重影响患者身心健康。PIH发病率高，发病机制复杂，现代医学多采用药物、化学剥脱、光子、激光等治疗，但有相当一部分患者预后不佳。国医大师、首都医科大学附属北京中医医院主任医师陈彤云善于运用中医药治疗面部色素性皮肤病，现分享其运用理血法有效治疗PIH医案一则，旨在扩展临床辨证思路，提高本病的治疗效果。

靖某，女，51岁，2021年12月7日初诊。主诉：面部褐色斑持续2月。患者2月前因面部美白，自行外用醋精及白面混合物，当日出现面部红肿瘙痒，后出现水疱，经当地卫生院治疗后水疱消退，但留有严重色素沉着及色素减退，经口服逍遥丸、维生素C、E，外用网购美白药膏治疗，无明显好转，为求进一步诊治前来皮肤科门诊就诊。刻下症：双面颊褐色斑片，伴有色素减退，右面颊为重，心情低落，易怒焦虑，入睡困难，多梦，大便不成形，小便可，舌淡有瘀点、边有齿痕，苔薄白，脉沉弦。既往史：甲状腺囊肿、乳腺增生病史。

西医诊断：炎症后色素沉着。

中医诊断：黧黑斑（肝郁脾虚、气滞血瘀）。

治法：疏肝解郁，行气活血。

处方：青皮10g，陈皮10g，枳壳10g，郁金10g，升麻10g，茯苓15g，山药15g，白芍20g，生地黄10g，三棱10g，莪术10g，当归10g，川芎10g，僵蚕15g，女贞子15g，旱莲草15g。28剂，日1剂，水煎服，早晚两次分服。并嘱其日常注意控制情绪、严格防晒。

2022年1月6日二诊：深褐色色素沉着斑颜色变淡，色素减退恢复不明显，睡眠仍差。上方加谷芽15g、大枣5枚、炒酸枣仁30g。28剂，日1剂，水煎服，早晚两次分服。

2月10日三诊：色素沉着斑进一步变浅，面积变小，色素减退部分恢复，情绪及睡眠情况好转，大便时有溏稀。上方减三棱、莪术、青皮、郁金，加威灵仙10g、地龙10g、生黄芪10g、玫瑰花10g。28剂，日1剂，水煎服，早晚两次分服。

3月10日四诊：色素沉着部分消退，色素减退部分恢复，色素较前均匀化，情绪稳定，纳食不香，大便成形，眠可。上方加谷芽10g、熟地黄15g、菟丝子10g。28剂，日1剂，水煎服，早晚两次分服。

4月7日五诊：面部色素沉着大部分消退，色素减退基本恢复，纳眠可，大便调，舌淡红、苔薄白，脉细。患者满意，故停止口服中药汤剂，以外用丝白祛斑软膏继续维持治疗，注意日常防晒护肤。

按 由于外部原因导致的面部皮肤损伤，炎症反应后出现色素沉着以及部分色素减退，在临床上较为多见。陈彤云对于面部损美性疾病，特别是色素类皮肤病的治疗经验颇深、思路独特。对于此类病症的病机及治法，从以下几点分析。

当面部皮肤受外毒侵袭，浸淫面部经脉孙络时，会出现两种病机状态。其一，气血悖逆、运行滞涩，结于面而生色斑。正是陈彤云所提出的“有斑必有瘀，无瘀不成斑”的观点，并根据“久病入络”的中医理论认为“久病必瘀”。其二，外邪耗伤血脉，致使局部气血不足，精微物质不能疏布于面，导致肌肤失养，故见色素减退之象。同时瘀滞不除，气血生发不畅，亦可影响色素减退的恢复。正如《诸病源候论·面黑皯候》曰：“五脏六腑，十二经血，皆上于面。夫血之行，俱荣表里……血气不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”

陈彤云提出，此类病症的遣方用药，在辨证论治的基础上，无论病在何脏都应“治斑不离血”，并创立“祛斑理血法”，此法要点在于治则思路上的“通”与“养”，只有先将炎症反应后的病理产物祛除，打开气血运行的通道，色素沉着才能得以代谢及疏散，促进血液的新生，循经络散布并濡养肌肤，色素减退才可复色，即中医理论的祛瘀生新、推陈致新。首先，“通”指化瘀行气。《血证论》中有云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证总以去瘀为要。”陈彤云化瘀治法中均配合行气，主张气血双行，阴阳并用。正如其经常使用对药：枳壳、川芎开郁散瘀；僵蚕、莪术通络破瘀；青皮、当归行气养血；升麻、川芎升散活血。其次，“养”指生血调气。气血新生、充盈经络，对色素均匀的恢复有着极为重要的意义。脾胃为后天之本，气血生化之源，尤其对面部气血起着决定性作用，素有阳明胃脉荣于面的论述，如《灵枢·决气》所云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”肾主藏精，肝主藏血，而肾精是血液化生的基础，正如《诸病源候论·虚劳精血出候》所曰：“肾藏精，精者，血之所成也。”肾中精气充足，则血液化生有源，同时肾精充足，肾气充沛，也可以促进脾胃的运化功能，有助于血液的化生。肝主疏泄，主全身气机升降出入，是调节机体功能的枢纽，同时食气入胃全赖于肝木之气以疏泄而水谷乃化，因此，肝木调畅是气血调和、阴阳平衡的关键。

陈彤云主张以肝、脾、肾三脏为根，梳理气机，活血化瘀，生血养血，达到内外调通、气血调畅的目的，使面部的色沉消散，色减恢复，色素均匀，荣润光泽。总之，本病案从“内、外、气、血”的角度诠释了炎症后色素沉着，并提供了有效的中医治疗思路，值得临床参考。

本案患者因自用配方美白皮肤，受到腐蚀性物质损伤，炎症反应红肿热痒，后肤色如尘垢，日久加深，变为灰褐色及深褐色，枯暗不泽，故中医称为黧黑斑。外邪侵袭，毒邪浸淫皮肤，血脉损伤，经络受阻，气滞血瘀，则见色素沉着。气血不足，濡养失运，则见色素减退。患者心情低落，易怒焦虑证属肝郁气滞，大便不成形、舌淡有齿痕属脾虚之象。总属肝郁脾虚，气滞血瘀证。气为血之帅，行气以助血行，理气以解肝郁，方中青皮、陈皮、郁金疏肝解郁，配合生地黄凉血以除郁火；茯苓、山药健脾益气；当归、白芍养血柔肝，又可防止气分药物过于走窜而劫肝阴；三棱、莪术、僵蚕活血化瘀、破浊通络；川芎乃血中气药，搭配枳壳开郁散瘀，配合升麻善走头面，引药上行。二诊加谷芽、大枣、炒酸枣仁健脾和胃、养血安神，使水谷得以受纳，脾气得以健运，则气血生化有源。三诊减三棱、莪术，防止过度破瘀耗气，调整为威灵仙、地龙，仍然强调气血双行，以血肉有情之品通络活血。情绪已稳定，睡眠改善，前方去青皮、郁金，加入生黄芪、玫瑰花以散肝郁之余，补脾之不足，引方药上行。四诊加谷芽、熟地黄、菟丝子继续健运脾气，并增强滋养肝肾之力，以巩固疗效。（曹洋  首都医科大学附属北京中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）