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  • 肺失宣发、脾失运化、肾失封藏,是肾性水肿、蛋白尿发生、发展的根本内因,治疗时主要应予补肾、健脾、宣肺—— 郑新运用归芪地黄汤治疗慢性肾小球肾炎经验

    时间:2024-8-22 15:50:00  来源:中国中医药报  作者:刘承玄 熊维建  浏览:

    慢性肾小球肾炎(CGN)是由多种原因引起的、由多种病理类型组成的、原发于肾小球的一组疾病。临床主要表现为水肿、高血压,尿检见蛋白尿和(或)血尿。本病病程长,进展缓慢,在引起终末期肾衰的各种病因中,慢性肾小球肾炎占64.1%,居于首位。根据本病的主要临床表现不同,可归属中医学的“风水”“肾风”“水肿”“虚劳”“腰痛”等范畴。国医大师、重庆市中医院主任医师郑新认为,本病多属本虚标实证,虚者多责肺、脾、肾三脏,肺失宣发、脾失运化、肾失封藏是肾性水肿、蛋白尿发生、发展的根本内因,治疗时主要应予补肾、健脾、宣肺,临床上常采用地黄汤类为基础,根据邪实的不同予以利湿、活血等驱邪治法。

    唐某,女,40岁,工人。2005年11月24日就诊于重庆市中医院肾病科。发病节气:小雪。患者因“反复浮肿3年,腰痛、乏力5月,加重半月”就诊。患者于3年前无明显诱因出现颜面、下肢浮肿,无少尿、泡沫尿,浮肿可自行消退,未正规诊治,5月前无明显诱因,患者出现腰痛、乏力、尿中多泡沫,就诊于西南医院,查尿常规提示蛋白阳性,肾功能未见明显异常,肾活检后病理提示“肾小球轻-中度系膜增生性肾炎伴节段袢坏死,小管-间质慢性病变”,诊断为系膜增生性肾小球肾炎,具体治疗方案不详。半月前无明显诱因,患者水肿、泡沫尿加重,于某医院复查尿常规提示:蛋白(+++),隐血(+++)。肾功能:尿素氮8.8mmol/L,肌酐137μmol,尿酸421μmol。为进一步治疗遂来就诊。现症见:患者神清,精神较差,诉双下肢水肿,尿中多泡沫,太阳穴及腰部胀痛,乏力、小腹坠胀痛。纳差,寐安,小便量正常,大便偏干。查体:体温(T)36.2℃,脉搏(P)90次/分,呼吸(R)20次/分,血压(BP)140/100mmHg。双肺呼吸音清晰,心率(HR)90次/分,律齐,腹软,无明显压痛,双肾区无叩痛,双下肢中度水肿。舌淡暗,苔黄腻,脉细。血常规:白细胞(WBC)5.6×109/L,中性粒细胞百分比(N%)75%,红细胞(RBC)3.59×1012/L,血红蛋白浓度(HB)112g/L,血小板(PLT)60×109/L。

    西医诊断:慢性肾小球肾炎、高尿酸血症。

    中医诊断:慢肾风(肾虚血瘀证)。

    治则:补肾活血化瘀。

    方用归芪地黄汤加减:当归10g,黄芪30g,生地黄30g,山药30g,山茱萸15g,丹皮12g,泽泻20g,茯苓20g,苍术12g,土茯苓30g,黄柏12g,石韦30g,白茅根30g,姜黄15g,知母12g,丹参30g,川芎12g,莪术12g,红花12g,熟大黄10g。水煎服,7剂,日1剂,分3次温服。

    西医治疗予激素抗炎,控制血压、尿酸、肌酐;中成药予金水宝补益肺肾,火把花根片祛风除湿,尿毒清排毒降浊。

    二诊:患者诉下肢水肿同前,乏力、小腹痛,腰痛减轻,尿中泡沫稍有减少,月经淋漓不尽。纳差,寐安,二便正常。查体:T36.4℃,P86次/分,R18次/分,BP150/100mmHg。舌暗,苔黄,脉细。复查血常规:WBC9.8×109/L,N%77%,RBC3.43×1012/L,HB125g/L,PLT83×109/L;尿常规:蛋白(+)、隐血(-)。处方:当归10g,黄芪30g,生地黄30g,山药30g,山茱萸15g,丹皮12g,泽泻20g,茯苓20g,党参30g,猪苓30g,玉米须15g,白茅根30g,侧柏叶30g,仙鹤草30g,熟大黄6g,川芎12g,阿胶12g(烊化),甘草12g。水煎服,7剂,日1剂,分3次温服。成药无特殊调整。

    三诊:患者仍诉腰痛,水肿、泡沫尿、腹痛均消失,乏力缓解。纳可,寐安,小便正常,大便偏干。查体:T36.4℃,P86次/分,R18次/分,BP120/90mmHg。舌暗,苔黄,脉细。复查血常规:WBC8.6×109/L,N%87%,RBC2.93×1012/L,HB103g/L,PLT75×109/L;尿常规:蛋白(-)、隐血(-)。处方:当归10g,黄芪30g,熟地黄30g,山药30g,山茱萸15g,丹皮12g,泽泻20g,茯苓20g,黄精30g,苍术12g,土茯苓30g,秦艽15g,威灵仙15g,丹参30g,莪术12g,桃仁12g,姜黄15g,熟大黄6g,川芎12g。水煎服,7剂,日1剂,分3次温服。成药无特殊调整。

    随访:患者病情逐渐好转。

     慢性肾小球肾炎以水肿、泡沫尿为主症,实验室检查可见蛋白尿或血尿,中医将其称为“慢肾风”。水肿为机体水液疏布异常,《素问·经脉别论》记载:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”《类经》说:“上焦不治,则水泛高原;中焦不治,则水留中脘;下焦不治,则水乱二便。”郑新总结为肺失宣发则上不能治节水源,脾失运化则中不能运化水湿,肾失气化则下不能通调水道,而发为水肿。蛋白为脾胃运化吸收的精微物质,属中医“精”的范畴,《素问·上古天真论》曰:“肾者,主水,受五脏六腑之精而藏之。”肾失封藏、脾气不升,以致精微外泄,导致尿中出现蛋白。因此,郑新将慢肾风病机总结为,肺脾肾三脏失调,水液代谢紊乱,湿浊无以运行,蕴积于体内,变生诸证,加之外邪侵扰,内外相合,从而形成本病,以本虚标实为病机特点。

    在治疗方面,《景岳全书》曰“盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾”“水肿证,以精血皆化为水,多属虚败,治宜温脾补肾,此正法也”,故而郑新认为,对于本病的治疗,当以补肾、健脾、宣肺为主要治法。本病凡证以肾虚为主者,郑新常以地黄汤类为基础加减,对于蛋白尿较多的患者,常配合雷公藤类中成药制剂,如火把花根片。火把花又名昆明山海棠,味辛苦,性微温,具有祛风除湿,活血止血,舒筋接骨,解毒杀虫之功效。中成药制剂火把花根片,具有抗炎、免疫抑制、抗生育、抗肿瘤等药理功效,是最具代表性的植物类免疫抑制剂之一,可控制慢性肾小球肾炎的免疫反应。

    本案患者中医辨证为肾虚血瘀,故予归芪地黄汤加减。患者乏力、脉细,《医方考》说:“夫面色萎白,则望之而知其气虚矣;言语轻微,则闻之而知其气虚矣;四肢无力,则问之而知其气虚矣;脉来虚弱,则切之而知其气虚矣。”故以六味地黄汤滋阴补肾为基础,加入黄芪补气。气足可推动水湿运行,故又有消肿之功效,同时气亦能摄精,固摄精微物质。《临证医案指南》指出:“初为气结在经,久则血伤入络。”瘀血阻滞于肾络,肾络失养,亦可导致精微物质下泄而发为蛋白尿,故又加入当归活血化瘀。实邪壅滞者应谨防闭门留寇之弊,补益固涩的同时,加入苍术、土茯苓、黄柏、石韦、白茅根等燥湿、渗湿之品,使体内水湿之邪有去路,又以丹参、川芎、莪术、红花、姜黄等行气活血化瘀之品开瘀通络。

    患者二诊时乏力、腰痛、泡沫尿均有改善,但水肿无明显好转,正逢经期,月经淋漓不尽,此时正气血亏虚之时,古人谓“经前勿补、经后勿泻”,不宜过用攻邪之药,尤其慎用活血化瘀药,故于原方去丹参、莪术、红花、姜黄、苍术、黄柏、知母、土茯苓、石韦等,加党参、甘草、阿胶益气补中养血,侧柏叶、仙鹤草收涩。

    三诊时患者水肿、乏力、泡沫尿均明显改善,尿常规未见明显异常,气虚、水湿征象不明显,而腰痛为肾虚血瘀所致,故去党参、仙鹤草、阿胶、甘草等益气之品,并减猪苓、玉米须、白茅根等淡渗利湿之药,再次加入丹参、莪术、桃仁、姜黄行气活血,苍术、土茯苓、秦艽、威灵仙祛湿止痛。生地黄性寒,功效以清热凉血为主;熟地黄性温,功效以益精填髓为主。患者肾精不足,无以生髓充骨,故此时将生地黄改为熟地黄,且有四物汤加减之义。可以看出,郑新在运用归芪地黄汤治疗慢性肾小球肾炎时,常根据患者具体情况灵活加减,补泻同施,以达到“扶正不留邪,祛邪不伤正”之目的。(刘承玄 熊维建  重庆市中医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)