理气机 化湿浊 解瘀毒 李佃贵从浊毒论治消渴病

2型糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，并以长期高血糖为特征的代谢性疾病。临床常伴有高血脂、高尿酸、高血压、肥胖等多种临床表现，若病情持续进展，将显著增加心脑血管疾病、慢性肾脏病、脂肪肝、坏疽、视网膜病变等多种慢性并发症的风险，严重影响患者的生活质量。

该病归属于中医学“消渴病”范畴，与脾胃功能失调密切相关。目前，西医在治疗2型糖尿病方面存在一定局限性，而中医药在治疗该病方面不断取得显著成效，尤其在改善症状、防治并发症等方面展现出良好的临床效果。国医大师、河北省中医院主任医师李佃贵从医从教五十余载，临床诊疗中注重辨证与辨病相结合，诊疗思路清晰，遣方用药精准，积累了丰富的诊疗经验。笔者有幸跟师学习，现将其基于浊毒病机论治消渴病的经验总结如下。

病因病机

在长期临床实践中，李佃贵发现，随着社会发展，人们生活方式和饮食结构不断变化，外环境与人体内环境相互影响，导致消渴病“三消”症状并不典型。在临床辨证中，单纯依据肺、脾、肾三脏证候特点已难以准确描述病情，传统“阴虚为本、燥热为标”的病机理论也难以满足现代临床诊疗需求。因此，其提出的浊毒理论应运而生。

辨证之关键——浊毒

浊毒理论认为，浊毒既是一种能对人体脏腑、经络、气血、阴阳造成严重损害的致病因素，也是因多种原因蓄积体内、难以排出的病理产物。2型糖尿病以糖、脂类、蛋白质代谢紊乱为特点，临床表现为高血糖、高血压、高尿酸、肥胖等，这些症状均与浊毒致病密切相关。

李佃贵认为，浊毒为患的演变规律为由浊致毒。消渴病早期多以湿浊之邪为主，继而热壅内盛，耗伤气血津液。随着疾病进展，湿热浊邪内蕴化毒。此时浊毒已成，滞留之处，气机壅遏，阻碍正常水液代谢，致津液不能上承，口渴引饮；热毒内蕴中焦，消谷善饥；湿热浊毒久滞，内伤肾气，气化失司，肾不固藏、精微泄露而致尿糖、尿蛋白。

浊毒致病具有胶着顽固、缠绵难愈的特点，容易损伤脏腑经络，且病情多变。其临床表现多为虚实夹杂，浊毒致病不仅会耗伤气阴，还可能伤及阳气，导致阴损及阳，从而引发多种变证。消渴病并发症的病机在于浊毒夹杂、顽固难除，痰瘀兼夹，毒邪损伤脏腑经络，导致变证丛生。临床上常见的心脑血管疾病、肢体经络麻木、视网膜病变等复杂病症，病情多缠绵难愈。肝失疏泄、脾失运化是病机的上游环节，而浊毒内蕴是主要的病理产物。枢机不利会导致精血津液代谢失常，进而产生病理产物。

病位之根本——脾胃

徐东皋《古今医统大全》曰：“消渴虽有数者之不同，其为病之肇端，则皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过。”肥甘厚味，滋腻碍胃，过则伤脾，脾虚不能健运，酿生痰湿。湿阻中焦，脾不散精，清阳不升，浊阴不降，气机失调，代谢失常，日久郁而化热，热盛毒蕴。湿邪重浊黏滞，热邪化火伤阴，湿热毒邪壅结，则令病程迁延不愈。李东垣在《脾胃论》中认为：“元气之充足，皆由脾胃之气所伤，而后能滋养元气。若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃虚弱，气血生化不足，元气不能充，为浊毒的产生提供了可能。脾为阴土，喜燥恶湿，易为湿邪所困；胃为阳土，喜湿恶燥，易为热邪所扰，浊为湿之渐，毒为火之极，故而浊毒邪气易犯中焦脾胃。此外，浊毒结滞经络，阻碍气血津液输布运行，脾胃受困不能运化，元气不充，气机不畅；浊毒积滞体内，脾胃升降失司，气机失调。如此邪不得散，津血停滞，日久使浊毒进一步加重。因此，李佃贵认为脾胃为病位之本，化浊解毒当从脾胃论治。

辨证论治

基于浊毒内蕴、阻滞气机的重要病机，李佃贵提出了化浊解毒法。中医治则多给邪以出路，而化浊解毒法原理同样是运用给邪以出路的原则，其用药鲜少用补脾健脾之药，多以醒脾、理脾药为主。他认为，湿热之治，宜清利，热去湿亦去。法以芳香化浊，清热解毒。

李佃贵临床诊疗多重视舌象，临床确实多见患者舌苔黄厚腻、大便黏腻，由此判断为湿热内蕴，浊毒阻滞，故临床多以淡利渗湿之品，使邪从下而出。其用药特点多以祛湿化浊药为主，辛能胜湿而升脾阳，苦能渗湿清热，芳香悦脾而燥湿，凉能清热，淡能渗湿，清化血液。久病入络，李佃贵多以虫类药搜风通络、化浊解毒。此外，浊毒的治疗不是单纯的攻邪，更重要的是“化”，既固本以清源，又解毒以澄流，注重治未病，防治结合。

理气机

《素问·举痛论》曰：“百病皆生于气。”气滞则水停，津液留滞脏腑经络，形成痰浊瘀毒，影响气机升降。在胃则呃逆嗳气；在肝则抑郁太息；在脾则运化失司，不能升清降浊，影响二便。所以治疗上应以理气降浊为主，气行则血行。李佃贵临床常以百合乌药汤做底，理气养胃止痛，多用柴胡、枳实、陈皮、厚朴、莱菔子、槟榔、莪术等理气消滞。

气郁日久化热，热盛则毒壅亢而为害，浊毒内生。在心则表现为心烦失眠，在肝则导致肝纤维化、腹水及疼痛。李佃贵常用黄芩、虎杖、田基黄等清热解毒。

此外，正气强弱也是影响人体发病的重要因素，故李佃贵多以黄芪、人参、红景天、白术、太子参等益气固本，祛邪外出同时防治结合，化浊解毒。

化湿浊

脾为中州，主运化水湿，肾主开合，司水液气化，湿为浊毒之源，脾气健运则水湿得运，肾气充盈则蒸化有源，水液代谢功能正常。李佃贵临床常以茯苓、薏苡仁、砂仁、苍术等运脾化湿，浊毒内蕴日久单纯祛湿难以取得满意疗效，需益肾醒脾。肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。故其常配以杜仲、桑寄生、牛膝之属益肾气，藿香、佩兰、白豆蔻等芳香避秽，醒脾化浊解毒。另外，给湿邪以出路，引经祛邪，外可达表透湿，用清轻之药，从表解，湿从汗液而出；下可渗湿利水，通腑泄浊，湿从二便而排。

解瘀毒

邪气日久郁而化热，久病入络，浊毒已成，胶结固涩，血流不腐，户枢不蠹。临床多用黄芩、黄柏、冬凌草、蛇莓、赶黄草等清热解毒、荡涤瘀结；以丹参、当归、川芎、三七等活血化瘀，以水蛭、全蝎、蜈蚣、土鳖虫之属破血行气，使浊消毒散。大积大聚，其可犯也，衰其半而止。临床用药根据病情瘀滞程度，灵活采用。

验案举隅

患者，男，53岁，2023年5月4日初诊。主诉：乏力伴四肢凉3个月。患者3月前无明显诱因出现乏力，四肢发凉，平素血糖控制不佳，既往高血压、糖尿病史10年。刻下症：面色萎黄，乏力倦怠，四肢发凉，恶寒，口干渴喜饮，脘腹胀满，偶有反酸烧心，纳一般，寐欠安，入睡困难，小便黄，大便日行1~2次，不成形，质黏。舌暗苔薄黄腻，边有齿痕，脉弦细滑。空腹血糖8.1mmol/L，餐后15.0mmol/L。

西医诊断：2型糖尿病

中医诊断：消渴病（湿热中阻，浊毒内蕴）。

治法：清热利湿，化浊解毒。

方药：茵陈12g，黄连9g，苦参9g，半枝莲12g，白花蛇舌草12g，鸡骨草12g，百合10g，乌药10g，当归9g，川芎9g，白芍20g，白术6g,藿香12g，佩兰12g，半边莲9g，丹参9g，茯苓12g，草决明9g,厚朴9g，枳实9g，水蛭9g，土鳖虫9g，地龙9g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

5月11日二诊：患者腹部凉，稍胀，偶口干，口黏，乏力，纳寐可，大便日行2次，不成形。舌质暗苔薄黄腻，边齿痕，脉弦细滑。上方去藿香、佩兰、半边莲，加黄芩12g、黄柏12g、栀子12g、寒水石20g、儿茶9g。14剂，煎服法同前。

6月20日三诊：患者乏力、四肢发凉、口干症状好转，脘腹胀满基本不明显，诉睡眠欠佳。大便偏稀，舌红苔薄黄腻，脉弦滑。初诊方去厚朴、枳实、水蛭、土鳖虫、地龙；丹参加至15g；加绞股蓝12g、徐长卿12g、黄芪20g、太子参15g、灵芝12g、炒酸枣仁20g。14剂，煎服法同前。

患者血糖控制较为平稳，以上方加减治疗6个月，乏力、四肢发凉症状基本消失，未诉不适，纳寐可，二便调。

按 根据患者临床表现有口干渴喜饮，乏力，四肢发凉，脘腹胀满，舌苔黄腻，既有糖尿病的表现，又有浊毒证的特征，药用化浊解毒方清热祛湿解毒。方中茵陈、黄连、苦参清热燥湿解毒，半边莲、白花蛇舌草、鸡骨草清热解毒，百合乌药汤加减固护脾胃调理中焦气机，藿香、佩兰芳香醒脾化浊，枳实、厚朴理气宽中，斡旋中焦气机，川芎、丹参、白芍活血祛浊毒，水蛭、土鳖虫、地龙活血祛瘀，通络解毒。

二诊时，患者腹部凉，稍胀，偶有口干，方加黄芩、黄柏、栀子与黄连共调三焦气机，清三焦郁热，使气血通达，减轻四肢发凉腹部发凉症状。

三诊时，患者乏力、四肢发凉好转，睡眠欠佳，大便偏稀，加炒酸枣仁养心安神，加绞股蓝、徐长卿、黄芪、太子参、灵芝，健脾益气，祛浊防毒。

浊毒理论认为，湿盛则濡泻，药后大便偏稀，乃排出浊毒的过程，湿祛便自成形，故若患者未诉排便后不适，一般不予干预。（王红霞 河北中医药大学研究生学院 王绍坡 河北省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）