2017-1•医案6：益气健脾活血化瘀治冠心病

【病案】

王某，女，42岁。甘肃省敦煌市。2014年10月6日初诊。

述间歇性心前区疼痛伴胸闷心悸20天。

在敦煌市医院检查心脏彩超和心血管造影显示心脏冠状动脉左前支狭窄、硬化斑块形成，冠状动脉硬化。多普勒扫描颈动脉硬化斑块形成。医院建议进行搭桥手术介入治疗，但患者不愿接受介入治疗，遂求助于中医治疗。

刻诊 胸痛，胸闷气短，心悸头晕，出汗，咳嗽痰多，夜寐欠安，小便清亮，大便黏腻不爽，舌质红，舌下脉络曲张紫滞，舌苔白腻，舌体胖大，脉弦滑。西医诊断：高血压动脉硬化，冠心病。

中医辨证 心气亏虚，心阳不振，痰浊阻络，冠脉瘀阻，不通则痛。治以益气健脾，活血化瘀，祛痰通络。方用瓜蒌薤白半夏汤合冠心二号加减。

处方 瓜蒌10克，薤白10克，半夏6克，赤芍10克，川芎10克，红花10克，绛香10克，丹参20克，炒枣仁30克，夜交藤30克，杏仁10克，茯苓10克，炙甘草10克，人参15克，桂枝30克，生姜6克，大枣4枚。水煎服，1日1剂，14剂。

二诊 服药后胸闷、气短、头晕明显好转，心前区疼痛感减轻。心电图提示：部分ST-T 改变。舌质黯红，舌下脉络曲张紫滞，苔薄白，脉沉细。

证属心气虚损，冠脉瘀阻。上方加汉三七3克(分冲）、水蛭10克(分冲）以增强活血化瘀之功，改善冠状动脉供血功能，加三棱、莪术各10克化瘀散结，软化斑块。继续服用14剂。

三诊 上方连续加减服用1月余，诸证明显好转，心前区疼痛消失，24小时动态心电图提示部分T波改变消失。舌质红，苔薄白，脉弦滑，效不更方，继以此方加茯当归10克，黄芪20克，以健脾养血。此方加减服用1年余病情好转，后随访病情平稳，检查冠状动脉分支狭窄、硬化斑块均好转。

【按】 冠状动脉硬化斑块和狭窄属于中医“胸痹、心痛、血瘀”之范畴。《经匮要略》云：“胸痹之为病，胸痛彻背，背痛彻心者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”“胸痹，胸中气塞而短气者，茯苓杏仁甘草汤主之。”这些论述均与冠心病心绞痛相类似。

方中瓜蒌、薤白、半夏宽胸理气，化痰散结；赤芍、川芎、红花、降香、丹参以活血化瘀为主兼有理气止痛作用；汉三七止血而不留瘀，化瘀而不伤正；水蛭活血破瘀，消癥瘕之力远胜于它药，二药对于冠脉狭窄和斑块实质性损害造成的胸痛效果显著。桂枝温通心阳；当归、黄芪为补血汤，益气健脾养血，《内经》云：“中焦受气取汁变化而赤谓之血。”脾胃为气血生化之源泉，脾胃气血充盈，心血才能充盈而运行全身。炒枣仁、夜交藤养血安神；人参益气养营，姜枣草调和营卫。

全方配伍，有益气养心，活血化瘀，消散斑块之功。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

                                                                                                         （责任编辑：高继明）