失宣发、脾失运化、肾失封藏，是肾性水肿、蛋白尿发生、发展的根本内因，治疗时主要应予补肾、健脾、宣肺—— 郑新运用归芪地黄汤治疗慢性肾小球肾炎经验

慢性肾小球肾炎（CGN）是由多种原因引起的、由多种病理类型组成的、原发于肾小球的一组疾病。临床主要表现为水肿、高血压，尿检见蛋白尿和（或）血尿。本病病程长，进展缓慢，在引起终末期肾衰的各种病因中，慢性肾小球肾炎占64.1%，居于首位。根据本病的主要临床表现不同，可归属中医学的“风水”“肾风”“水肿”“虚劳”“腰痛”等范畴。国医大师、重庆市中医院主任医师郑新认为，本病多属本虚标实证，虚者多责肺、脾、肾三脏，肺失宣发、脾失运化、肾失封藏是肾性水肿、蛋白尿发生、发展的根本内因，治疗时主要应予补肾、健脾、宣肺，临床上常采用地黄汤类为基础，根据邪实的不同予以利湿、活血等驱邪治法。

唐某，女，40岁，工人。2005年11月24日就诊于重庆市中医院肾病科。发病节气：小雪。患者因“反复浮肿3年，腰痛、乏力5月，加重半月”就诊。患者于3年前无明显诱因出现颜面、下肢浮肿，无少尿、泡沫尿，浮肿可自行消退，未正规诊治，5月前无明显诱因，患者出现腰痛、乏力、尿中多泡沫，就诊于西南医院，查尿常规提示蛋白阳性，肾功能未见明显异常，肾活检后病理提示“肾小球轻-中度系膜增生性肾炎伴节段袢坏死，小管-间质慢性病变”，诊断为系膜增生性肾小球肾炎，具体治疗方案不详。半月前无明显诱因，患者水肿、泡沫尿加重，于某医院复查尿常规提示：蛋白（+++），隐血（+++）。肾功能：尿素氮8.8mmol/L，肌酐137μmol，尿酸421μmol。为进一步治疗遂来就诊。现症见：患者神清，精神较差，诉双下肢水肿，尿中多泡沫，太阳穴及腰部胀痛，乏力、小腹坠胀痛。纳差，寐安，小便量正常，大便偏干。查体：体温（T）36.2℃，脉搏（P）90次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）140/100mmHg。双肺呼吸音清晰，心率（HR）90次/分，律齐，腹软，无明显压痛，双肾区无叩痛，双下肢中度水肿。舌淡暗，苔黄腻，脉细。血常规：白细胞（WBC）5.6×109/L，中性粒细胞百分比（N%）75%，红细胞（RBC）3.59×1012/L，血红蛋白浓度（HB）112g/L，血小板（PLT）60×109/L。

西医诊断：慢性肾小球肾炎、高尿酸血症。

中医诊断：慢肾风（肾虚血瘀证）。

治则：补肾活血化瘀。

方用归芪地黄汤加减：当归10g，黄芪30g，生地黄30g，山药30g，山茱萸15g，丹皮12g，泽泻20g，茯苓20g，苍术12g，土茯苓30g，黄柏12g，石韦30g，白茅根30g，姜黄15g，知母12g，丹参30g，川芎12g，莪术12g，红花12g，熟大黄10g。水煎服，7剂，日1剂，分3次温服。

西医治疗予激素抗炎，控制血压、尿酸、肌酐；中成药予金水宝补益肺肾，火把花根片祛风除湿，尿毒清排毒降浊。

二诊：患者诉下肢水肿同前，乏力、小腹痛，腰痛减轻，尿中泡沫稍有减少，月经淋漓不尽。纳差，寐安，二便正常。查体：T36.4℃，P86次/分，R18次/分，BP150/100mmHg。舌暗，苔黄，脉细。复查血常规：WBC9.8×109/L，N%77%，RBC3.43×1012/L，HB125g/L，PLT83×109/L；尿常规：蛋白（+）、隐血（-）。处方：当归10g，黄芪30g，生地黄30g，山药30g，山茱萸15g，丹皮12g，泽泻20g，茯苓20g，党参30g，猪苓30g，玉米须15g，白茅根30g，侧柏叶30g，仙鹤草30g，熟大黄6g，川芎12g，阿胶12g（烊化），甘草12g。水煎服，7剂，日1剂，分3次温服。成药无特殊调整。

三诊：患者仍诉腰痛，水肿、泡沫尿、腹痛均消失，乏力缓解。纳可，寐安，小便正常，大便偏干。查体：T36.4℃，P86次/分，R18次/分，BP120/90mmHg。舌暗，苔黄，脉细。复查血常规：WBC8.6×109/L，N%87%，RBC2.93×1012/L，HB103g/L，PLT75×109/L；尿常规：蛋白（-）、隐血（-）。处方：当归10g，黄芪30g，熟地黄30g，山药30g，山茱萸15g，丹皮12g，泽泻20g，茯苓20g，黄精30g，苍术12g，土茯苓30g，秦艽15g，威灵仙15g，丹参30g，莪术12g，桃仁12g，姜黄15g，熟大黄6g，川芎12g。水煎服，7剂，日1剂，分3次温服。成药无特殊调整。

随访：患者病情逐渐好转。

按 慢性肾小球肾炎以水肿、泡沫尿为主症，实验室检查可见蛋白尿或血尿，中医将其称为“慢肾风”。水肿为机体水液疏布异常，《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《类经》说：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”郑新总结为肺失宣发则上不能治节水源，脾失运化则中不能运化水湿，肾失气化则下不能通调水道，而发为水肿。蛋白为脾胃运化吸收的精微物质，属中医“精”的范畴，《素问·上古天真论》曰：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾失封藏、脾气不升，以致精微外泄，导致尿中出现蛋白。因此，郑新将慢肾风病机总结为，肺脾肾三脏失调，水液代谢紊乱，湿浊无以运行，蕴积于体内，变生诸证，加之外邪侵扰，内外相合，从而形成本病，以本虚标实为病机特点。

在治疗方面，《景岳全书》曰“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”“水肿证，以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也”，故而郑新认为，对于本病的治疗，当以补肾、健脾、宣肺为主要治法。本病凡证以肾虚为主者，郑新常以地黄汤类为基础加减，对于蛋白尿较多的患者，常配合雷公藤类中成药制剂，如火把花根片。火把花又名昆明山海棠，味辛苦，性微温，具有祛风除湿，活血止血，舒筋接骨，解毒杀虫之功效。中成药制剂火把花根片，具有抗炎、免疫抑制、抗生育、抗肿瘤等药理功效，是最具代表性的植物类免疫抑制剂之一，可控制慢性肾小球肾炎的免疫反应。

本案患者中医辨证为肾虚血瘀，故予归芪地黄汤加减。患者乏力、脉细，《医方考》说：“夫面色萎白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。”故以六味地黄汤滋阴补肾为基础，加入黄芪补气。气足可推动水湿运行，故又有消肿之功效，同时气亦能摄精，固摄精微物质。《临证医案指南》指出：“初为气结在经，久则血伤入络。”瘀血阻滞于肾络，肾络失养，亦可导致精微物质下泄而发为蛋白尿，故又加入当归活血化瘀。实邪壅滞者应谨防闭门留寇之弊，补益固涩的同时，加入苍术、土茯苓、黄柏、石韦、白茅根等燥湿、渗湿之品，使体内水湿之邪有去路，又以丹参、川芎、莪术、红花、姜黄等行气活血化瘀之品开瘀通络。

患者二诊时乏力、腰痛、泡沫尿均有改善，但水肿无明显好转，正逢经期，月经淋漓不尽，此时正气血亏虚之时，古人谓“经前勿补、经后勿泻”，不宜过用攻邪之药，尤其慎用活血化瘀药，故于原方去丹参、莪术、红花、姜黄、苍术、黄柏、知母、土茯苓、石韦等，加党参、甘草、阿胶益气补中养血，侧柏叶、仙鹤草收涩。

三诊时患者水肿、乏力、泡沫尿均明显改善，尿常规未见明显异常，气虚、水湿征象不明显，而腰痛为肾虚血瘀所致，故去党参、仙鹤草、阿胶、甘草等益气之品，并减猪苓、玉米须、白茅根等淡渗利湿之药，再次加入丹参、莪术、桃仁、姜黄行气活血，苍术、土茯苓、秦艽、威灵仙祛湿止痛。生地黄性寒，功效以清热凉血为主；熟地黄性温，功效以益精填髓为主。患者肾精不足，无以生髓充骨，故此时将生地黄改为熟地黄，且有四物汤加减之义。可以看出，郑新在运用归芪地黄汤治疗慢性肾小球肾炎时，常根据患者具体情况灵活加减，补泻同施，以达到“扶正不留邪，祛邪不伤正”之目的。（刘承玄 熊维建  重庆市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）