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  • 房定亚治类风湿性关节炎案

    时间:2024-9-2 10:12:00  来源:中国中医药报  作者:郭美彦 杨万胜 王鹏  浏览:

    房定亚为首都国医名师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中国中医科学院西苑医院风湿免疫科学科带头人,从事中医临床工作60年,其中医理论造诣深厚,学验俱丰。笔者进修期间,跟随房定亚学习了其治疗风湿免疫病的经验,现将房定亚运用四神煎治疗类风湿性关节炎验案一则整理介绍如下。

    王某,女,47岁。因“多发关节肿痛7年,加重1月”于2024年5月10日就诊。7年前无明显诱因出现多发关节肿痛,几日后出现局部肿胀,在当地检查诊断为类风湿性关节、乙型病毒性肝炎携带者。当地医院给予甲氨蝶呤、叶酸片、恩替卡韦治疗。于3年前因为脱发及腹痛,停甲氨蝶呤,给予阿达木单抗、艾拉莫德治疗。因患者为乙肝携带者,担心阿达木单抗有副作用,遂来求诊。刻下:无发热,左手第三指和右手第三四指近端关节肿胀,压痛明显,皮温高,双膝关节肿胀压痛明显,局部皮温高。双膝关节骨摩擦音阳性。苔薄白,脉细弱。化验:抗环瓜氨酸抗体(CCP)2708.3cu;类风湿因子(RF)150IU/ml;红细胞沉降率(ESR)32.6mm/1h;C-反应蛋白(CRP)21.2mg/L。

    诊断:西医诊断为类风湿性关节、乙型病毒性肝炎携带者。中医诊断为尪痹(气阴两虚,瘀血阻络)。

    处方:黄芪30g,干石斛30g,制远志9g,金银花(后下)20g,川牛膝15g,白芍20g,鹿衔草20g,清风藤20g,蜈蚣2条。7剂,水煎服,日1剂。

    服药7剂后,患者关节肿痛减轻,无发热,唯双膝关节仍肿痛。脉细弱,苔薄白。继上方28剂后,关节无肿痛,下肢活动自如,查红细胞沉降率16mm/1h。

     房定亚治疗类风湿性关节,注重辨病辨证相结合,专方专用,随证加减。类风湿性关节炎属于“痹证”范畴,有“鹤膝风”“顽痹”之称,痹证的发生主要由于正气不足,气血痰湿痹阻所致。

    四神煎出自清代医家鲍相璈《验方新编·腿部门》,方药组成为生黄芪、远志、牛膝、石斛、金银花,治疗两膝疼痛、膝部肿大之“鹤膝风”。岳美中曾用四神煎原方(生黄芪240g,远志90g,牛膝90g,石斛10g,加水1500ml,煎至300ml,再纳入金银花30g,煎至150ml)治疗膝关节肿大积水,一般1~2次便可完全消除,其云:“历年来余与同人用此方治此病,每随治随效,难以枚举。”(《岳美中医话集》)该方用药仅五味,药简量大,力专效宏。四神煎具有益气养阴、清热解毒、活血祛痰、利水消肿、通利关节之功,临证指征为膝痛、膝肿粗大、步履艰难。黄芪性温、味微甘,有益气补虚、行血除痹之功,有气药之长的称号,东垣先贤喜用之。能固表敛汗,祛湿行水,疗关节疼痛、疮疡破溃久不收。《本草述钩元》谓其“通和阳气,利阴气,治中风、着痹、挛痿、鹤膝风等,通营卫之功胜于桂枝”。《本草求真》称其“补气诸药之最”。石斛味甘、性微寒,归胃、肾经,亦为除痹良药,具有养阴除痹清热之效,《本草崇原》云:“主伤中,除痹,下气,补五脏虚劳羸瘦,强阴益精。”唐代医家甄权曰:“主治男子腰脚软弱,健阳,逐皮肌风痹,骨中久冷。”牛膝味苦酸、性平,走下焦入肝肾,有补肝肾、活血通脉、引血下行除痹之功。《神农本草经》云:“主寒湿痿痹,四肢拘挛,膝痛不可屈伸,逐血气。”《本草求真》谓其“活血破瘀消肿”,善治膝关节屈伸不利。远志辛温,益智安神,散瘀化瘀,长肌肉,助筋骨。明清古籍每多用于疡科。金银花清热解毒,疏散风热,《本草备要》云其“专主风湿内结为热”。若金银花改为忍冬藤,则清热通络之功效宏。

    该患者以四神煎益气养阴、通络止痛;加用白芍缓急止痛,所含白芍总苷具有较好的解痉镇痛作用;鹿衔草清热解毒,消炎止痛,现今其认为有调节免疫机能的作用;清风藤祛湿利关节、消肿止痛,现代药理研究认为其具有抗血管炎、消炎镇痛、抗过敏作用;蜈蚣,为虫类药,具有穿筋透骨、逐瘀止痛的作用。

    现代药理研究表明,四神煎五药均有调节免疫功能等功效。首先,四神煎能基于降低血清IL-6水平,达到抑制B细胞增值和自身抗体产生的目的,有效抑制效应性T细胞的功能,发挥减轻炎症反应、缓解病情的作用;其次,能通过降低炎性因子、去除滑膜细胞炎症等途径达到治疗类风湿性关节炎的目的;最后,已有实验证实四神煎能减低佐剂诱导的关节炎大鼠血清NO异常水平,甚则降至正常水平,从病变源头切断通路,有效控制组织炎症的发生,缓解病情;最后可以通过上调CD4+、CD25+、Foxp3+,调节T细胞表达水平,达到促进免疫调节,维持免疫耐受的目的,进一步改善类风湿关节炎关节症状与理化指标。故而四神煎可通过多环节、多靶点发挥作用,参与免疫调节、消炎镇痛。(郭美彦 河北省正定县三辰康复理疗院  杨万胜 河北省石家庄市栾城人民医院  王鹏 内蒙古自治区鄂尔多斯市中医医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)