房定亚治类风湿性关节炎案

房定亚为首都国医名师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中国中医科学院西苑医院风湿免疫科学科带头人，从事中医临床工作60年，其中医理论造诣深厚，学验俱丰。笔者进修期间，跟随房定亚学习了其治疗风湿免疫病的经验，现将房定亚运用四神煎治疗类风湿性关节炎验案一则整理介绍如下。

王某，女，47岁。因“多发关节肿痛7年，加重1月”于2024年5月10日就诊。7年前无明显诱因出现多发关节肿痛，几日后出现局部肿胀，在当地检查诊断为类风湿性关节、乙型病毒性肝炎携带者。当地医院给予甲氨蝶呤、叶酸片、恩替卡韦治疗。于3年前因为脱发及腹痛，停甲氨蝶呤，给予阿达木单抗、艾拉莫德治疗。因患者为乙肝携带者，担心阿达木单抗有副作用，遂来求诊。刻下：无发热，左手第三指和右手第三四指近端关节肿胀，压痛明显，皮温高，双膝关节肿胀压痛明显，局部皮温高。双膝关节骨摩擦音阳性。苔薄白，脉细弱。化验：抗环瓜氨酸抗体（CCP）2708.3cu；类风湿因子（RF）150IU/ml；红细胞沉降率（ESR）32.6mm/1h；C-反应蛋白（CRP）21.2mg/L。

诊断：西医诊断为类风湿性关节、乙型病毒性肝炎携带者。中医诊断为尪痹（气阴两虚，瘀血阻络）。

处方：黄芪30g，干石斛30g，制远志9g，金银花（后下）20g，川牛膝15g，白芍20g，鹿衔草20g，清风藤20g，蜈蚣2条。7剂，水煎服，日1剂。

服药7剂后，患者关节肿痛减轻，无发热，唯双膝关节仍肿痛。脉细弱，苔薄白。继上方28剂后，关节无肿痛，下肢活动自如，查红细胞沉降率16mm/1h。

按 房定亚治疗类风湿性关节，注重辨病辨证相结合，专方专用，随证加减。类风湿性关节炎属于“痹证”范畴，有“鹤膝风”“顽痹”之称，痹证的发生主要由于正气不足，气血痰湿痹阻所致。

四神煎出自清代医家鲍相璈《验方新编·腿部门》，方药组成为生黄芪、远志、牛膝、石斛、金银花，治疗两膝疼痛、膝部肿大之“鹤膝风”。岳美中曾用四神煎原方（生黄芪240g，远志90g，牛膝90g，石斛10g，加水1500ml，煎至300ml，再纳入金银花30g，煎至150ml）治疗膝关节肿大积水，一般1~2次便可完全消除，其云：“历年来余与同人用此方治此病，每随治随效，难以枚举。”（《岳美中医话集》）该方用药仅五味，药简量大，力专效宏。四神煎具有益气养阴、清热解毒、活血祛痰、利水消肿、通利关节之功，临证指征为膝痛、膝肿粗大、步履艰难。黄芪性温、味微甘，有益气补虚、行血除痹之功，有气药之长的称号，东垣先贤喜用之。能固表敛汗，祛湿行水，疗关节疼痛、疮疡破溃久不收。《本草述钩元》谓其“通和阳气，利阴气，治中风、着痹、挛痿、鹤膝风等，通营卫之功胜于桂枝”。《本草求真》称其“补气诸药之最”。石斛味甘、性微寒，归胃、肾经，亦为除痹良药，具有养阴除痹清热之效，《本草崇原》云：“主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴益精。”唐代医家甄权曰：“主治男子腰脚软弱，健阳，逐皮肌风痹，骨中久冷。”牛膝味苦酸、性平，走下焦入肝肾，有补肝肾、活血通脉、引血下行除痹之功。《神农本草经》云：“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气。”《本草求真》谓其“活血破瘀消肿”，善治膝关节屈伸不利。远志辛温，益智安神，散瘀化瘀，长肌肉，助筋骨。明清古籍每多用于疡科。金银花清热解毒，疏散风热，《本草备要》云其“专主风湿内结为热”。若金银花改为忍冬藤，则清热通络之功效宏。

该患者以四神煎益气养阴、通络止痛；加用白芍缓急止痛，所含白芍总苷具有较好的解痉镇痛作用；鹿衔草清热解毒，消炎止痛，现今其认为有调节免疫机能的作用；清风藤祛湿利关节、消肿止痛，现代药理研究认为其具有抗血管炎、消炎镇痛、抗过敏作用；蜈蚣，为虫类药，具有穿筋透骨、逐瘀止痛的作用。

现代药理研究表明，四神煎五药均有调节免疫功能等功效。首先，四神煎能基于降低血清IL-6水平，达到抑制B细胞增值和自身抗体产生的目的，有效抑制效应性T细胞的功能，发挥减轻炎症反应、缓解病情的作用；其次，能通过降低炎性因子、去除滑膜细胞炎症等途径达到治疗类风湿性关节炎的目的；最后，已有实验证实四神煎能减低佐剂诱导的关节炎大鼠血清NO异常水平，甚则降至正常水平，从病变源头切断通路，有效控制组织炎症的发生，缓解病情；最后可以通过上调CD4+、CD25+、Foxp3+，调节T细胞表达水平，达到促进免疫调节，维持免疫耐受的目的，进一步改善类风湿关节炎关节症状与理化指标。故而四神煎可通过多环节、多靶点发挥作用，参与免疫调节、消炎镇痛。（郭美彦 河北省正定县三辰康复理疗院  杨万胜 河北省石家庄市栾城人民医院  王鹏 内蒙古自治区鄂尔多斯市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）